PNEUMONIA
Pengertian
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan
dengan adanya konsolidasi akibat eksudat
yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993)
Penyebab
-
Virus Influensa
-
Virus Synsitical respiratorik
-
Adenovirus
-
Rhinovirus
-
Rubeola
-
Varisella
-
Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
-
Pneumococcus
-
Streptococcus
-
Staphilococcus
Tanda dan Gejala
v Sesak
Nafas
v Batuk
nonproduktif
v Ingus
(nasal discharge)
v Suara
napas lemah
v Retraksi
intercosta
v Penggunaan
otot bantu nafas
v Demam
v Ronchii
v Cyanosis
v Leukositosis
v Thorax
photo menunjukkan infiltrasi melebar
Jenis
Pneumonia lobular
Bronchopneumonia
Patofisiologi
Kuman mati Virulensi tinggi
|
|
Pengkajian
Identitas :
Umur :
Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa
Mycoplasma
terjadi pada anak yang relatif besar
Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko
lebih besar
Riwayat Masuk
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas,
cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah
menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
Riwayat Penyakit Dahulu
Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA,
influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya
penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan
dapat memperberat klinis penderita
Pengkajian
1.
Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif :
kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2.
Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan,
pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar
stridor, ronchii pada lapang paru,
3.
Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala
Obyektif :
Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun
4.
Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
5.
Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif :
tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan
6.
Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : produksi urine menurun/normal,
7.
Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare
Studi Laboratorik :
Hb :
menurun/normal
Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar
oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal
Elektrolit :
Natrium/kalsium menurun/normal
Rencana Keperawatan
1.
Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Infeksi Paru
Karakteristik : batuk (baik
produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara
nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis
Tujuan :
Anak akan mengalami pola nafas
efektif yang ditandai dengan :
Suara nafas paru bersih dan sama
pada kedua sisi
Suhu tubuh dalam batas 36,5 – 37,2OC
Laju nafas dalam rentang normal
Tidak terdapat batuk, cyanosisi,
haluaran hidung, retraksi dan diaporesis
Tindakan keperawatan
Lakukan pengkajian tiap 4 jam
terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan napas
R : Evaluasi dan reassessment
terhadap tindakan yang akan/telah diberikan
Lakukan Phisioterapi dada secara
terjadwal
R : Mengeluarkan sekresi jalan
nafas, mencegah obstruksi
Berikan Oksigen lembab, kaji
keefektifan terapi
R : Meningkatkan suplai oksigen
jaringan paru
Berikan antibiotik dan antipiretik
sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare)
R : Pemberantasan kuman sebagai
faktor causa gangguan
Lakukan pengecekan hitung SDM dan
photo thoraks
R : Evaluasi terhadap keefektifan
sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru
Lakukan suction secara bertahap
R : Membantu pembersihan jalan
nafas
Catat hasil pulse oximeter bila
terpasang, tiap 2 – 4 jam
R : Evaluasi berkala keberhasilan
terapi/tindakan tim kesehatan
2.
Defisit Volume Cairan b.d :
-
Distress pernafasan
-
Penurunan intake cairan
-
Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam
Karakteristik :
Hilangnya nafsu makan/minum,
letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk,
penurunan output urine.
Tujuan : Anak mendapatkan
sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan :
Intake adekuat, baik IV maupun
oral
Tidak adanya letargi, muntah,
diare
Suhu tubuh dalam batas normal
Urine output adekuat, BJ Urine 1.008 – 1,020
Intervensi Keperawatan :
Catat intake dan output, berat
diapers untuk output
R : Evaluasi ketat kebutuhan
intake dan output
Kaji dan catat suhu setiap 4
jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line
R : Meyakinkan terpenuhinya
kebutuhan cairan
Catat BJ Urine tiap 4 jam atau
bila perlu
R : Evaluasi obyektif sederhana
devisit volume cairan
Lakukan Perawatan mulut tiap 4
jam
R : Meningkatkan bersihan sal
cerna, meningkatkan nafsu makan/minum
Diagnosa lain :
1.
Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan b.d
anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi
2.
Perubahan rasa nyaman b.d sakit kepala, nyeri dada
3.
Intoleransi aktivitas b.d distres pernafasan, latergi,
penurunan intake, demam
4.
Kecemasan b.d hospitalisasi, distress pernafasan
Referensi :
Acton, Sharon Enis & Fugate,
Terry (1993) Pediatric Care Plans, AddisonWesley Co. Philadelphia
LAPORAN KASUS
1.
PENGKAJIAN
1.1 Identitas
Nama : An. AAL
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 4 bulan
Agama : Islam
Alamat : Pamekasan
|
Nama orang tua : Tn. Suk
Usia : 38 tahun
Pendidikan : D III
Pekerjaan : Guru (PNS)
Agama : Islam
Alamat : Pamekasan
|
Data Medik
Tanggal masuk : 3 Juli 2002
Jam Masuk : 23.35 WIB
Cara masuk : lewat IRD
Diagnosa Medik : Pneumonia & Susp. Encephalitis
|
1.2 Riwayat
Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan
diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1
Juli 2002) dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali mencret dan frekuensi
4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3
hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak
sembuh.
Saat ini klien dibawa ke RS karena
kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli
2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik
disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami
cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan
sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien
masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)
1.3 Riwayat
Penyakit Dahulu
Kilen tidak pernah menggalami
kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini.
Pernah batuk pilek usia 2 bulan.
1.4 Riwayat
Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
1.5 Riwayat
Tumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap
1.6 Pengkajian
Sistem
R Sistem
Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC,
BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm, kemerahan pada kulit bokong dan punggung,
popok basah
R Sistem
Pulmonal
Subyektif : -
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit
(dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari
mulut, penggunaan otot bantu pernafasan,
terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.
R Sistem
Cardiovaskuler
Subyektif : -
Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak
terkaji.
R Sistem
Neurosensori
Subyektif : -
(a) Obyektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil
positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks
patella dalam batas normal, refleks palmar (+)
R Sistem
Musculoskeletal
Subyektif : -
Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot
3/3/3/3
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris
pernafasan
R Sistem
genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine
banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui
R Sistem
digestif
Subyektif : -
Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi
feses normal
1.7 Hasil
Laboratorik
Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB
Hb :
8,3 mg% (11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit : 564 X 109/l (150
– 300 X 109/l )
Leukosit : 29,7 X 109/l
(4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV :
0, 26 ( 0,38-0,42 )
Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )
Elektrolit :
Kalium : 3,85 mEq/l (
3,8 – 5,0 mEq /l)
Natrium : 113 mEq/l (136
– 144 mEq/l)
Analisa Gas Darah
pH :
7, 396 (7,35 – 7,45 )
pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)
pO2 : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)
HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)
O2 saturasi : 99,8 %
CO2 saturasi : 20,2 mmol/l
BE :
- 5,7 (-3,3 -- +1,2)
Terapi Pengobatan :
-
Oksigen T-Piece 40 %
-
D5 ½ S 500 cc/24 jam
-
Sonde D5 3
X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25 cc
- Cefotaxim 3
X 500 mg
- Cloxacillin 3
X 500 mg
- Dilantin 3
X 52 mg
- Dexamethason 3
X 1 mg
- Valium 2
mg (bila perlu)
analisa Data
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
DS : -
DO : Na 133 mEq/l
Riwayat diare
|
Diare
Pengeluaran
Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium
Kadar Natrium
rendah
|
Keseimbangan cairan
dan elektrolit
|
DS : -
DO : Sputum pada mulut
Ronchii lapang basal paru
|
Invasi kuman
penyakit
Per tahanan lokal :
Produksi sputum berlebih oleh sel goblet
Cairan sputum
menumpuk pada bronkus terminalis & bronkeolus
Sumbatan nafas
|
Bersihan Jalan
Nafas
|
DS :-
DO : Suhu tubuh 38,8 OC
|
Invasi kuman
Pertahanan tubuh
nonspesifik : Pengeluaran pirogen
Peningkatan
sirkulasi perifer
Peningkatan Suhu
tubuh
|
Thermoregulasi
|
DS : -
DO : GCS (M2 V1 E 2)
Tonus otot
3/3/3/3
|
Kondisi sakit,
ketidakberdayaan
Pengaruh (depresi)
SSP
Penururnan
kesadaran
Resiko Cidera
|
Keselamatan
|
2.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Bersihan
Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
DS :
-
DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut,
Ronchii lapang basal paru kanan kiri
2. Gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
DS :
-
DO :
- Natrium 133 mEq/l
- Riwayat Diare (data sekunder)
3. Hiperthermia
b.d proses penyakit
DS :
-
DO :
-Suhu tubuh 38,8 OC
4. Resiko
tinggi injuri b.d penurunan kesadaran, kelemahan fisik
DS :
-
DO :
GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3
PERENCANAAN
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
pada jalan nafas
|
|
Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
|
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
Kaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan
Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor,
ronchii
Atur posisi klien : kepala hiperekstensi
Atur posisi klien : Trendelenburk
Lakukan fibrasi paru dan postural drainage
Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu
|
Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh
oleh adanya sumbatan jalan nafas
Pemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan
tindakan yang perlu diambil
Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan
sputum
Merupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi
pengeluaran secret paru
Rangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan
merangsang pengeluaran secret lebih banyak
Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam
jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction
Memasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah
mengurangi masalah pada klien
|
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
Hiponatremia sekunder terhadap diare
|
|
Hasil yang diharapkan :
-
Kadar Natrium kembali normal
-
Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang,
penurunan kesadaran, kelemahan
|
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Kaji Intake dan output harian
Berikan ekstra cairan mengandung Natrium
(kolaborasi dengan dokter)
Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na minimal dua hari
sekali
|
Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya
bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cidera
Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi
Meningkatkan kadar Natrium dalam darah, koreksi dengan
menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)
Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
|
Hiperthermia b.d proses penyakit
|
|
Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
|
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
Kaji saat timbulnya demam
Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering
Berikan kebutuhan cairan ekstra
Berikan kompres dingin
Kenakan pakaian minimal
Berikan terapi cairan intravena RL ½ Saline dan pemberian
antipiretik
Atur suhu incubator
|
Mengidentifikasi pola demam
Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien
Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak
Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh
Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan
tubuh
Pemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu
tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu
berkolaborasi dalam hal ini.
Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi;
penting dalam proses konduksi dan evaporasi
|
3.
PELAKSANAAN
DAN EVALUASI
Tanggal 4 Juli 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
pada jalan nafas
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
07.30
07.45
07.50
07.50
08.00
08.00
11.00
11.05
11.10
14.00
14.00
|
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+),
ronchii (+) pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal
dengan kain
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+),
ronchii (+) pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+),
ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir
|
Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
Stridor minimal (+) Ronchii grade I
pada palang paru
A :
Masalah belum teratasi
P :
Rencana tetap, dilanjutkan
|
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
Hiponatremia sekunder terhadap diare
|
||
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
09.00
09.10
09.15
10.00
12.10
|
Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Memberikan ekstra cairan mengandung Natrium
(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc
Mengkaji tanda kejang
Mengkaji tanda kejang
|
S : -
O : tanda
klinis hiponatreima (-)
Intake total 660 cc, Output l.k 500 cc
A : Masalah
teratasi sebagian
P :
Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia
|
Hiperthermia b.d proses penyakit
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
07.25
07.30
09.00
09.00
09.00
10.25
12.00
13.30
|
Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang lalu
Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
Membuka selimut, mematikan mesin inkubator, membuka
jendela sirkulasi inkubator
pemberian antipiretik : Pamol 60 mg
Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC
|
S : -
O : Suhu
tubuh 37,4OC
A :
Masalaha teratasi
P : -
|
Tanggal 5 Juni 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
pada jalan nafas
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
07.30
07.45
07.50
07.50
08.00
08.00
11.00
11.05
11.10
14.00
14.00
|
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii
(+) minimal pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal
dengan kain
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-),
ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-),
ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir
|
Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
Stridor (-) Ronchii grade I pada palang
paru
A : Masalah
belum teratasi
P : Rencana
tetap, dilanjutkan
|
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
Hiponatremia sekunder terhadap diare
|
||
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
09.00
09.10
09.15
|
Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l
|
S : -
O : Na 138
mEq/l
A : Masalah
teratasi
P : -
|
Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum
berkurang, tanda kejang (-)
Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II
Tidak ada komentar:
Posting Komentar