CEREBROVASKULAR
ACCIDENT (CVA)/
STROKE
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. PENGERTIAN
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan
fungsi serebral, baik fokal, regional maupun global yang berlangsung cepat,
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan
semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (WHO).
Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik
hingga beberapa jam (kebanyakan 10–20 menit), tapi kurang dari 24 jam disebut
serangan iskemia otak sepintas (Transient Ischemia Attack/TIA). Stroke ¾ akibat
obstruktif vaskuler (Trombi/emboli), ¼ akibat hemmorhagi, penyakit hipertensi
dan hemmorrhagi intra serebral.
B. ETIOLOGI
1.
Infark otak (80 %)
®
Emboli.
2.
Perdarahan intraserebral (15 %).
®
Hypertensi.
3.
Perdarahan sub arakhnoid ( 5 %)
4.
Penyebab lain (dapat menyebabkan infark / perdarahan).
®
Trombus sinus dura.
®
Kondisi hyperkoagulasi.
C. FAKTOR RESIKO
1.
Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria,
ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, PJK, fibrilasi atrium, dan
heterozigot untuk homosistinuria.
2.
Yang dapat diubah : Hipertensi, diabetes melitus,
merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit
meningkat, bruitkarotis asimtomatis, hiperuresemia dan dislipidemia.
D. FATOFISIOLOGI
Suplai O2
1.
Aliran darah otak
2.
Fungsi otak
Sumbatan Pembuluh darah Pecah
pembuluh darah
Hipoksia
dan anosia Perdarahan
intrakarnial
Iskemik Jaringan: Aliran
darah dalam
1. Tekanan
Perfusi Rendah pembuluh
darah otak
2. P02
menurun. menambah penekanan,
3. PC02 meningkat pergeseran,
pemisahan ®
4. Penimbunan Asam otak.
Merangsang pusat
vasomotor, Edema
otak dan herniasi
Tekanan
darah iskemik meningkat otak.
1.
Bradikardi
2.
Pernafasan lambat Meningkatkan
TIK.
3.
Gangguan Kesadaran
4.
Hemiparese/Paralisis 1. Sakit Kepala.
2. Papil edema,muntah-
muntah,
perubahan
Infark
jaringan tingkat
kesadaran,
Hemiparese/Paralisis
Permanen
E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ALIRAN DARAH KE OTAK
1.
Keadaan pembuluh darah bila menyempit akibat stenosis
atau ateroma atau tersumbat oleh trombus/embolus.
2.
Keadaan darah: viskositas darah yang meningkat atau
hematokrit yang meningkat menjadikan
aliran darah ke otak menjadi lambat.
3.
Tekanan darah
sistemik memegang peranan penting sebagai tekanan perfusi ke otak.
4.
Kelainan
jantung:
a.
Menyebabkan penurunan curah jantung antara lain fibrilasi, block jantung.
b.
Lepasnya embolus menimbulkan iskemik di otak.
F.
KLASIFIKASI
1.
Stroke Non Haemmorhagic.
Stroke Non Haemmorhagic atau Stroke Iskemik dapat dijumpai dalam 4
bentuk klinis:
a.
Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic
Attack (TIA).
Gejala neurologik
yang timbuk akibat gangguan
peredaran darah di otak akan menghilang
dalam 24 jam.
b.
Defisit
Neurologik Iskemik
Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND).
Gejala neurologikal akan
menghilang setelah timbul dalam
waktu lebih lama dari 24 jam.
c.
Stroke Progrsif/Stroke In Evolution.
Gejala neurologik makin lama makin
hebat.
d.
Stroke Komplit/Permanent Stroke.
Gejala klinis sudah menetap.
Patologi:
Secara patologi infark dapat dibagi dalam :
a.
Trombus pembuluh darah.
b.
Emboli dari jantung.
c.
Arteritis
sebagai akibat luas/ arteritis
temporalis.
Iskemik dianggap sebagai gangguan suplai darah ke
otak yang membahayakan fumgsi neuron tanpa memberiperubahan yang menetap.
Infark otak timbul karena iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yamng irreversible gangguan aliran darah otak akan timbul perbedaan daerah jaringan otak:
a.
Pada daerah yang mengalami hipoksia akan timbil edema sel otak dan bila berlangsung lama akan terjadi infark.
b.
Daerah sekitar infark
timbul daerah Penumbra Iskemik
dimana sedl masih hidup tetapi
tidak berfungsi.
c.
Daerah diluar penumbra
akan timbul edema lokal atau daerah hiperemis berarti sel masih hidup dan masih berfungsi.
Manifestasi Klinis:
Gejala utama GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak)
akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologis secara mendadak atau sub akut didahului gejala prodromal,
terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi. Dan biasanya
kesadaran tak menurun.
Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada fungsi
lumbal likor serebrospinal jernih. Tekanan normal dari eritrosit kurang dari 500 cc. Pada embolus yang cukup
besar dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
Bagi pasien
yang mengalami TIA, 1/3 akan
mengalami stroke mayor, 1/3 akan
tetap TIA, 1/3 lagi sembuh. Jika arteri karotis
dan serebral yang terkena,
gejalanya: pasien mengalami
kebutaan pada satu matanya, Hemiplegi
gangguan bicara dan kekacauan mental.
Jika arteri vertebralis, gejalanya: pening, diplopia,
kekacauan penglihatan pada satuatau
kedua bidang pandang dan disatria.
2.
Stroke Haemmorhagic.
Gejala utama adalh timbulnya defisit
neurologis secara subakut didahului gejala prodromal terjadi waktu istirahat /
bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila embolis cukup
besar. Bagi pasien yang mengalami TIA 1/3 akan mengalami stroke mayor, 1/3 akan
tetap TIA, 1/3 lagi sembuh.
Stroke
Hemorragic akan dibagi atas :
a.
Perdarahan intraserebral (PIS).
b.
Perdarahan subarakhnoid (PSA).
Gejala Klinis |
PIS
|
PSA |
1. Gejala Defisit Lokal
2. Onset
3. Nyeri kepala
4. Muntah pada awal
5. Hypertensi
6. Kesadaran
7. Kaku kuduk
8. Hemiparese
9. Gangguan Bicara
10. Parese/Gangguan N. III
|
Berat
Menit/jam
Hebat
Sering
Hampir selalu
Biasanya hilang
Jarang
Sering sejak awal
Bisa ada
Tidak ada
|
Ringan
1-2 menit
Sangat hebat
Sering
Biasanya tidak
Bisa hilang sebentar
Biasanya ada
Permulaan tidak ada
Jarang
Mungkin
|
G.
PERBEDAAN
STROKE HEMORAGIC DAN NON HEMORRAGIC
PENGKAJIAN |
PERDARAHAN
|
INFARK
|
|
ANAMNESE
|
-
Permulaannya
-
Waktu kejadian
-
Tanda awal
-
Nyeri kepala
-
Kejang
-
Kesadaran menurun
|
Sangat akut
Penderita aktif
-
+++
+++
+++
|
Sub akut
Bangun pagi / istirahat
+ +
-
-
- / +
|
PEMERIKSAAN FISIK
|
-
Penurunan kesadaran
-
Bradikardi
-
Udema pupil
-
Kaku kuduk
-
Kernig/ Brudzinski
-
Ptosis
-
Perdarahan retina
|
+ + +
+ +
Sering +
+ +
+ + +
+ +
+ +
|
-/+
-/+
-
-
-
-
-
|
CAIRAN SEREBROSPINAL
|
-
Tekanan
-
Warna
-
Eritrosit
|
Meningkat
Merah
> 1000
|
Normal
Jernih
< 500
|
H. PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
1.
Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan,
atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi
atau ruptur.
2.
CT Scan:
memperlihatkan adanya edema, hematoma,
iskemia dan adanya infark. catatan: mungkin tidak dengan
segera menunjukan adanya perubahan
tersebut.
3.
Fungsi Lumbal:
menunjukkan adanya tekanan abnormal dan
biasanya ada trombosis, emboli serebral
dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan
yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subaraknoid atau perdaraha intra kranial. Kadar protein
total meningkat pada kasus trombosis
sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
4.
MRI: menunjukkan
daerah yang mengalami infark, hemoragik,
malformasi arterivena (MAV).
5.
Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis (aliran darah/muncul plak), arteriosklerotik).
6.
EEG: mengidentifikasi
masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah
lesi yang spesifik.
7.
Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas; kalsifikasi karotis
interna terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma
pada perdarahan subaraknoid.
I. PENGOBATAN
1.
Stroke Non Haemmorhagic : antikoagulasi/antiplatelet,
anti oedema.
2.
Stroke Haemmorhagic: antifibrinotik, anti oedema.
Terafi preventif :
Tujuannya untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru
GPDO dengan jalan menghindari
faktor-faktor resiko seperti:
1.
Pengobatan hypertensi.
2.
Mengobati Diabetes Melitus.
3.
Menghindari rokok, obseitas, stress.
4.
Berolah raga teratur.
J.
REHABILITASI
GPDO merupakan penyebab utama
kecacatan pada usia diatas 45 tahun,
maka yang paling penting pada usia ini
adalah membatasi sejauh mungkin
kecacatan penderita, fisik dan mental
dengan fisioterafi, terafi wicara, dan psikoterafi.
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Observasi/temuan: gejala mungkin cepat pada awitan atau membutuhkan beberapa menit atau jam untuk menunjukkan atau jam untuk menunjukkan reaksi sempurna.
1.
Perubahan
tingkat kesadaran.
2.
Kehilangan sensasi
dan refleks.
a.
Biasanya unilateral.
b.
Mungkin temporer
atau permanen.
3.
Kelemahan umum
4.
Tonus otot
spastis atau flaksid.
5.
Besar pupil tak
sama.
6.
Ptosis kelopak
mata.
7.
Defisit visual.
a.
Penglihatan ganda.
b.
Kehilangan penglihatan parsial.
8.
Mulut turun.
9.
Peningkatan TD.
10. Paralisis: unilateral atau bilateral.
11. Disfungsi
komunikasi:
a.
Afasia sensori
dan motorik.
b.
Apraksia.
c.
Agnosa.
12. Disfagia
13. Inkontinensia
kandung kemih dan usus.
14. Mual
dan muntah.
15. Desiran:
karotis, femoral, arteri iliaka atau
aorta abdomen.
B.
POTENSIAL KOMPLIKASI
1.
Peningkatan
TIK.
2.
Hernia.
3.
Aspirasi
atelektasis.
4.
Gagal
pernafasan.
5.
AKTIFITAS
KEJANG.
6.
Disritmia
jantung.
7.
Mal nutrisi.
8.
Kontraktur,
Ankilosis
C. PENATALAKSANAAN
MEDIS:
1.
Bantuan kepatenan jalan nafas.
2.
Tirah baring.
3.
Penatalaksanana cairan dan nutrisi.
4.
Obat-obatan:
a.
Anti Hipertensi
b.
Anti Fibrinolitik.
c.
Anti Spasmodik
d.
Anti Konvulsan.
e.
Anti Piretik.
f.
Kortikosteroid.
5.
EKG dan pemantauan jantung.
6.
Hipotermia.
7.
Pantau TIK.
8.
Pemasangan kateter indelwelling.
9.
Rehabilitasi neurologis.
D. DIAGNOSA
YANG MUNGKIN MUNCUL
1.
Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan gangguan aliran
darah serebral hemorragi, peningkatan TIK.
Intervensi :
a.
Tingkatkan aliran darah dari kepala, tingkatkan bagian
kepala tempat tidur.
b.
Minimalkan tindakan yang meningkatkan tekanan intra
abdomen dan thoraks.
c.
Pertahankan normotensi.
d.
Pantau peningkatan TD, penurunan nadi, penurunan
napas,muntah, sakit kepala, papil edema yang berakibat herniasi.
e.
Cegah konstipasi.
f.
Pantau status neurologis (kesadaran, pupil, vital
sign).
2.
Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan aktivitas kejang, perubahan proses pikir,
immobilitas, kerusakan mekanisme perlindungan diri, penurunan motorik, penurunan
kesadaran, disfagia, penurunan inspirasi.
Intervensi :
a.
Tingkatkan kewaspadaan, palang tempat tidur, tempat
tidur posisi rendah, tong spatel, suction disamping.
b.
Observasi dan antisipasi kejang.
c.
Bantu dalam ambulasi.
d.
Ajarkan tindakan perlindungan diri.
e.
Nilai reflek menelan, batuk sebelum memberi cairan dan
makanan.
f.
Libatkan keluarga dalam menilai lingkungan rumah
terhadap bahaya dan ajarkan tindakan saat kejang.
3.
Perubahan proses berpikir yang berhubungan dengan
Stroke hemisfer kiri.
Intervensi :
a.
Lakukan rehabilitasi
neurologis, Terapi Akupasi,
pikir, kognitif dan bicara.
b.
Dorong untuk perbaikan komunikasi.
c.
Bicara pelan terhadap pasien.
d.
Bantu penjadwalan dan penyelarasan.
e.
Orientasi terhadap lingkungan.
f.
Perawatan pada bidang penglihatan kiri.
4.
Perubahan proses pikir yang berhubungan dengan stroke
hemisfer kanan.
Intervensi :
a.
Lakukan rehabilitasi
neurologis.
b.
Tingkatkan kesadaran tubuh dan lingkungan sesuai yang
sakit.
c.
Sederhanakan tugas.
d.
Penambahan petunjuk non verbal.
e.
Dukungan emosional.
f.
Penyuluhan periode sakit.
g.
Orientasi lingkungan.
h.
Penggunaan catatan hal-hal yang harus diingat.
5.
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
yang berhubungan dengan kelemahan otot menelan, kekacauan mental.
Intervensi :
a.
Catat jumlah kalori.
b.
Konsultasi diet.
c.
Beri makann lewat selang.
d.
Observasi tanda-tanda kurang nutrisi.
6.
Resiko tinggi kerusakan mobilitas fisik yang
berhubungan dengan hemiparese, hemiplegi, kontraktur, nyeri, perubahan
kesadaran, drop foot, atropi otot.
Intervensi :
a.
ROM aktif dan pasif.
b.
Bantu mobilisasi.
c.
Baringkan dengan posisi yang tepat.
d.
Ubah posisi tiap 2 jam.
e.
Pelindung tumit.
f.
Latih batuk / napas dalam.
g.
Stocking elastik.
7.
Perubahan eliminasi urine dan bowel yang berhubungan
dengan lesi UMN akibat iskhemia, hemorragi, peningkatan TIK.
Intervensi :
a.
Observasi karakteristik pola nutrisi dan defekasi.
b.
Catat intake dan output.
c.
Gunakan urinal, kateter dan pispot.
d.
Program bladder training.
e.
Beri makanan tinggi serat, suppositoria/laksatif.
f.
Program toilet training.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC
DI RUANG PERAWATAN KASUARI RSUD BANJARBArU
I.
DATA
DEMOGRAFI
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Liang Anggang
Tanggal wawancara : 28 Mei 2004
Tanggal MRS : 22 Mei 2004
Nomor RMK :
04 03 91
Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic
B. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB
Nama : Tn. B
Umur : 35 tahun
Hubungan dengan
pasien : Anak
II.
POLA FUNGSIONAL
A. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN
1.
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, pusing, rasa kesemutan dan mengeluh
kurang tidur.
2.
Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST):
Kurang lebih 6 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri pada perut bagian
bawah, sakit kepala, nafsu makan menurun
dan pasien merasa bagian tubuh sebelah kiri terasa lemah disertai kejang ± 10 menit. Kemudian oleh keluarga, pasien dibawa
berobat ke mantri dan disarankan untuk dirawat di RSUD Banjarbaru. Pasien masuk
rumah sakit pukul 01.00 Wita.
3.
Penggunaan Obat Sekarang:
-
Infus RL 20 tetes/menit.
-
Ulsikur 3 x 1 ampul/IV.
-
Nootrofil
2 x 1 ampul/IV.
-
Trental 2 x ½ tablet.
-
Captopril 2 x 12,5 mg.
-
Glibenclamid 1-0-0.
-
B. Complex 3 x 1 tablet.
-
SanMag 3 x 1 tablet.
4.
Riwayat Penyakit Dahulu
Kuang lebih 10 tahun yang lalu pasien pernah mengalami/ menderita
hypertensi dengan Tekanan Darah antara 160/100 sampai 200/120 mmHg tapi pasien
belum pernah dirawat di RS oleh karena pasien sering kontrol (memeriksakan
kesehatannya) ke puskesmas.
Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat secara
rutin ke Puskesmas.
Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak.
5.
Kebiasaan :
Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah
dilakukan pasien.
Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah.
6.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang juga pernah
menderita hypertensi yaitu ibu pasien.
7.
Riwayat Sosial
Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah
baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta
tetangga yang datang membesuk.
B. POLA NUTRISI-MATABOLIK
1.
Masukan Nutrisi
Sebelum Sakit:
Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis makanan: nasi
biasa, lauk pauk berupa ikan, tahu, tempe,
telur dan sayur. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Makanan
pantangan : daging, ikan asin.
Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.
2.
Saat Sakit
Selama dirawat di RS, frekuensi makan pasien 3 x sehari,
dengan diet BBDM. Jenis minuman air putih. Pasien mengeluh tidak ada nafsu
makan. Ditemukan adanya kesulitan menelan.
Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal.
Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa).
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tidak diketahui.
Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal).
3.
Pemeriksaan Fisik:
a.
Pemeriksaan tanda vital
Tinggi Badan :
tidak dapat dilakukan.
Berat
Badan : tidak dapat dilakukan.
b.
Kulit
Warna kulit normal, tidak pucat, cyanosis maupun ikterik
tidak ditemukan. Suhu 36oC. turgor baik, kembali kurang dari 2
detik. Tidak ditemukan adanya edema,
lesi maupun memar. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan.
c. Rambut dan kulit Kepala
Keadaan rambut kering dan tebal. Sebagian besar rambut
sudah mulai beruban.
d. Mulut
Keadaan kebersihan
(hygiene) mulut bersih. Keadaan gusi normal. Keadaan lidah, mucosa tampak
kering, tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun agak
terbata-bata. Gigi sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak memakai gigi palsu.
e. Abdomen
Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal tidak
teraba.
f.
Temuan
laboratorium
Darah : Hb : 12,5 gr%.
Leukosit : 8.600/mm3.
LED : 15 mm/jam I, 28
mm/jam II.
Kimia darah :
Gula darah puasa: 152 mg/dl.
Cholesterol : 169
mg/dl.
SGOT : 36 mg/dl.
SGPT : 17 mg/dl.
Urea : 39 mg/dl.
Urea nitrogen : 17
mg/dl.
Creatinin : 1
mg/dl.
C. POLA ELIMINASI
1.
Feses
Kebiasaan
defekasi : 1 kali sehari, selama
dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Masalah tidak ditemukan.
a.
Abdomen
Struktur simetris. Frekuensi bising usus : 10
x/menit (normal: 8-12 x/menit). Tidak ditemukan/teraba adanya distensi.
b.
Rektum
Tidak ditemukan adanya lesi.
2.
Urine
Pasien menggunakan alat bantu kateter. Pasien
sering tidak dapat mengontrol refleks
berkemihnya (inkontinensia refleks).
3.
Pemeriksaan Fisik
a. Ginjal
Ginjal tidak teraba, nyeri ketuk tidak ada.
b. Blast
Tidak teraba adanya distensi.
D. POLA AKTIVITAS - LATIHAN
Kemampuan perawatan diri:
0 = Mandiri.
1 = Alat Bantu.
2 = Dibantu oleh orang lain.
3 = Dibantu oleh orang lain dan alat.
4 = Tergantung secara total.
AKTIVITAS
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Mandi
|
Ö
|
||||
Berpakaian/Berhias
|
Ö
|
||||
Toileting
|
Ö
|
||||
Mobilitas
di TT
|
Ö
|
||||
Berpindah
|
Ö
|
||||
Ambulasi
|
Ö
|
||||
Naik
tangga
|
|||||
Berbelanja
|
|||||
Memasak
|
|||||
Pemeliharaan
kesehatan
|
Ö
|
Penggunaan alat bantu : ada, yaitu pispot.
1.
Pemeriksaan Fisik:
a. Pernafasan/Sirkulasi:
Tekanan darah : 170/100 mmHg.
Nadi : 88 x/menit.
Respirasi : 24 x/menit.
Kualitas pernafasan normal
(reguler), tidak terdapat batuk, bunyi nafas
normal (vesikuler). Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing,
ronchi kering maupun ronkhi basah.
b. Muskuloskeletal:
Rentang gerak pasien terbatas, terdapat hemiparetik pada ekstremitas
sinistra.
Tonus otot N Ú
N Ú
Hipertonik pada ekstrmitas sinitra ê
lesi UMN.
Kekuatan otot :
SKALA |
KETERANGAN |
0
|
Paralisis
Total.
|
1
|
Masih ada
kontraksi.
|
2
|
Gerakan
mungkin bila gravitasi dihilangkan.
|
3
|
Gerakan dapat
melawan gravitasi.
|
4
|
Gerakan
terjadi seperti menahan. Gravitasi dan
tahanan ringan.
|
5
|
Normal
|
Tabel Skala Kekuatan Otot
Ektremitas:
-
Pemeriksaan fungsi motorik:
M 5 4
5 4
-
Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri.
-
Pemeriksaan sistem
sensorik :
- Tes
nyeri : +
-
Tes temperatur : +
- Tes
fibrasi : +
- Tes
Periposeptif : +
- Tes
Raba Halus : +
-
Tes refleks:
RF = BHR 0 Ø
TFR 0 Ø
APR 0 Ø
KPR 0 Ø
- - -
BHR - - -
- - -
-
Tes Fungsi Persyarafan:
1. Kaku
kuduk : (-).
2. Tanda
kernig : (-).
3. Tanda
Brudzinski: (-).
4. Babinski : (-).
E. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1.
Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam.
Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam).
Tidur malam :
Pukul: 22.00-05.00 (± 7 jam).
Pasien merasa segar bila bangun tidur. Masalah tidur
tidak ada.
2.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum
pasien composmentis, pasien tampak
lemah, lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan.
F. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL
1.
Pendengaran
Pendengaran dalam batas
normal. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan
oleh perawat/dokter.
2.
Penglihatan
Mata simetris kiri dan
kanan, kebersihan mata bersih, alis mata tebal, kemampuan menggerakan alis mata
baik (normal). Konjungtiva tidak anemis, benjolan tidak teraba. Pada pupil
isokor. Reflek terhadap cahaya (+/+), tidak midriasis/miosis. Pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata.
3.
Status Mental :
Kesadaran : compos mentis,
dengan GCS: 4,5,6.
Bicara normal, pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata.
Skala nyeri : sedang.
4.
Pemeriksaan Nervus I s.d XII
-
Nervus I (N.
Olfactorius):
-
Nervus II (N.
Optikus):
-
Nervus III, IV,
VI (N. Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusent):
-
Nervus V (N.
Trigeminus):
-
Nervus VII
(N. Fasialis):
-
Nervus VIII (N.
Akustikus):
-
Nervus IX (N.
Glossofaringeus):
-
Nervus X
(N.Vagus):
-
Nervus XI (N.
Asesorius):
-
Nervus XII (N.
Hipoglosus):
-
G. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI
1.
Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit
(Finansial/perawatan):
Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena pasien adalah
peserta ASKES.
2.
Keadaan Emosional:
Keadaan emosional pasien stabil, pasien adalah orang yang suka humor.
3.
Kemampuan adaptasi:
Pola adaptasi pasien baik,
ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. Pasien
sering berbagi penglaman dengan pasien lain di sebelahnya.
4.
Konsep Diri: baik.
H. POLA PERAN-HUBUNGAN
Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan
adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau
bekerjasama dalam tindakan perawatan.
I. POLA SEKSUALITAS
Tidak dikaji.
J. POLA KOPING-TOLERANSI STRESS
1.
Kemampuan adaptasi: baik.
2.
Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga.
3.
Kejadian
terbesar (kehilangan, PHK, cerai
dan lain-lain) yang pernah dialami:
Kurang lebih 8 tahun yang lalu isteri pasien meninggal dunia.
4.
Koping terhadap masalah :
Apabila pasien mempunyai/mengalami
masalah pasien biasanya menyalurkan/mengatasi masalah tersebut dengan
cara melukis.
K. POLA NILAI-KEPERCAYAAN
Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta
kunjungan pemuka agama.
III. ANALISA DATA
NO.
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
1.
|
DS: - Pasien mengatakan nyeri pada daerah mata sebelah kiri (bekas
operasi).
DO: - Post op jam 11.00 WITA.
-
Terdapat luka operasi pada mata kiri.
-
Skelera berwarna merah pada mata kiri.
-
Skala nyeri 3.
|
Luka/bekas operasi pada mata
kiri.
|
Nyeri akut.
|
2.
|
DS: - Pasien mengatakan nyeri pada daerah mata sebelah kiri (bekas
operasi).
DO: - Luka post op pada mata kiri.
-
Mata sering berair.
-
Skelera berwarna merah.
-
Terdapat sekret pada mata.
|
Luka/bekas operasi pada mata
kiri.
|
Potensial infeksi.
|
3.
|
DS: - Pasien bertanya tentang bagaimana cara
perawatan setelah operasi.
DO: - Mata kadang-kadang digosok dengan kain.
|
Kurangnya pengetahuan.
|
Ketidak tahuan pasien tentang
perawatan post operasi pada mata.
|
IV. DAFTAR MASALAH
NO.
|
HARI/
TANGGAL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TANGGAL MUNCUL
|
TANGGAL TERATASI
|
TANDA TANGAN
|
1.
|
Kamis,
21-03-2002
|
Nyeri akut ber-hubungan dengan
luka/bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan:
-
Klien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri.
-
Post operasi jam 11.00 WITA.
-
Terdapat luka post operasi pada mata kiri.
-
Skelera berwarna merah pada mata sebelah kiri.
-
Skala nyeri 3.
|
21-03-2002
|
23-03-2002
|
|
2.
|
Kamis,
21-03-2002
|
Potensial infeksi berhubungan
dengan luka/bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan:
-
Pasien mengatakan nyeri pada sebelah kiri.
-
Luka post operasi pada mata kiri.
-
Mata sering berair.
-
Skelera merah, terdapat sekret pada mata.
|
21-03-2002
|
23-03-2002
|
|
3.
|
Kamis,
21-03-2002
|
Ketidak tahuan pasien tentang
perawatan post operasi berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan ditandai
dengan:
-
Pasien bertanya bangaimana cara perawatan
setelah operasi.
-
Mata kadang-kadang digosok dengan kain.
|
21-03-2002
|
22-03-2002
|
V.
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
NO.
|
HARI/ TANGGAL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
RENCANA
|
||
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|||
1.
|
Kamis,
21-03-2002
|
Nyeri akut berhubungan dengan
luka / bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan:
-
Klien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri.
-
Post operasi jam 11.00 WITA.
-
Terdapat luka post operasi pada mata kiri.
-
Skelera berwarna merah pada mata sebelah kiri.
-
Skala nyeri 3.
|
Nyeri berkurang/ hilang dengan
kriteria:
-
Nyeri hilang.
-
Skelera tidak merah.
-
Skala nyeri 1.
|
1.
Kaji tingkat nyeri.
2.
Jelaskan bahwa nyeri dapat terjadi sampai beberapa
jam pembedahan.
3.
Ajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas
panjang.
4.
Kolaborasi obat – obatan analgetik.
|
1.
Untuk mengetahui / identifikasi masalah.
2.
Dapat
mengurangi kecemasan yang berhubungan dengan yang tidak diperlukan.
3.
Dapat mengurangi rasa nyeri dan membuat pasien
tenang.
4.
Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri.
|
NO.
|
HARI/ TANGGAL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
RENCANA
|
||
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|||
2.
|
Kamis,
21-03-2002
|
Potensial infeksi berhubungan
dengan luka / bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan:
-
Pasien mengatakan nyeri pada sebelah kiri.
-
Luka post operasi pada mata kiri.
-
Mata sering berair.
-
Skelera merah, terdapat sekret pada mata.
|
Infeksi tidak terjadi dengan kriteria:
-
Skelera tidak merah.
-
Mata tidak berair.
|
1.
Perhatikan teknik aseptik pada saat penggantian
verband.
2.
Anjurkan pasien jangan menggosok-gosok matanya.
3.
Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
|
1.
Untuk menghindari masuknya mikroorganisme.
2.
Mencegah terjadi infeksi.
3.
Mengurangi dan menghambat organisme serta
pertumbuhannya.
|
3.
|
Kamis,
21-03-2002
|
Ketidak tahuan pasien tentang
perawatan post operasi berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan ditandai
dengan:
-
Pasien bertanya bangaimana cara perawatan
setelah operasi.
-
Mata kadang - kadang di gosok dengan kain.
|
Pasien dapat memahami dan mengerti tata cara perawatan
mata dengan kriteria:
-
Pasien dapat mengulang penjelasan yang
diberikan dengan benar.
|
1.
Jelaskan tentang aktifitas yang harus dilakukan :
-
Tidur miring pada mata yang tidak sakit.
-
Hindari menggosok mata dan menekan mata.
-
Hindari ketegangan pada saat BAB.
-
Batasi menonton televisi.
|
-
Mencegah tekanan pada mata yang dioperasi.
-
Mencegah iritasi.
-
Mencegah peningkatan tekanan intraokuler.
-
Mencegah mata lelah.
|
VI. CATATAN PERAWATAN
NO.
|
HARI/ TANGGAL
|
DIAGNOSA |
IMPLEMENTASI |
TANDA TANGAN |
1.
|
Kamis,
21-03-2002
Pukul: 13.00 Wita
|
I |
1.
Mengkaji tingkat nyeri.
2.
Menjelaskan bahwa nyeri dapat terjadi sampai beberapa
jam pembedahan.
3.
Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik
nafas panjang.
4.
Berkolaborasi obat-obatan analgetik.
Pondex 1 x 500 mg
|
|
2.
|
Kamis,
21-03-2002
Pukul:
13.30 Wita.
|
II |
1.
Memperhatikan teknik aseptik pada saat penggantian
verband.
2.
Menganjurkan pasien jangan menggosok-gosok matanya.
3.
Berkolaborasi untuk pemberian antibiotik:
-
Amoxan 500 mg 1 x 1 tablet.
-
Cendo Citral 1 x 2 tetes.
|
|
3.
|
Kamis,
21-03-2002
Pukul:
13.45 Wita.
|
III |
1.
Menjelaskan tentang aktifitas yang harus dilakukan :
-
Tidur miring pada mata yang tidak sakit.
-
Hindari menggosok mata dan menekan mata.
-
Hindari ketegangan pada saat BAB.
-
Batasi menonton televisi.
|
VII.
TATAN
PERKEMBANGAN
NO.
|
HARI/ TANGGAL
|
DIAGNOSA
|
PERKEMBANGAN
|
TANDA TANGAN
|
1.
|
Jumat,
22-03-2002
Pukul:
09.00 Wita.
|
I |
S: - Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri mulai berkurang.
O: - Luka post op pada mata sebelah kiri tampak
bersih.
-
Skelera
masih merah.
A: Masalah
teratasi sebagian.
P: Lanjutkan
intervensi 3,4.
I : Melanjutkan intervensi:
-
Mengajarkan pasien teknik relaksasi.
-
Kolaborasi pemberian obat-obatan aanalgetik:
-
Pondex 500 mg 1x 1 tablet.
|
|
2.
|
Jumat,
22-03-2002
Pukul:
10.30 Wita
|
II |
S: - Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri mulai berkurang.
O: - Luka post op pada mata sebelah kiri tampak
bersih.
-
Skelera
masih merah.
A: Masalah
teratasi sebagian.
P: Lanjutkan
intervensi 1.2,3.
I : Melanjutkan intervensi:
-
Mengajarkan pasien teknik relaksasi.
-
Kolaborasi pemberian obat-obatan aanalgetik:
-
Pondex 500 mg 1x 1 tablet.
|
|
NO.
|
HARI/ TANGGAL
|
DIAGNOSA
|
PERKEMBANGAN
|
TANDA TANGAN
|
3.
|
Jumat,
22-03-2002
Pukul:
11.00 Wita.
|
III |
S: - Pasien mengatakan sudah mulai mengerti
tentang prosedur perawatan.
-
Pasien mulai mengerti tentang aktifitas yang
harus dihindari.
O: -
A: Masalah
teratasi.
P: Hentikan
intervensi.
I : -
E : Pasien dapat menjelaskan kembali tentang
prosedur keperawatan dan aktifitas yang harus dihindari dengan bahasanya
sendiri.
|
|
4.
|
Sabtu,
23-03-2002
Pukul:
12.00 Wita.
|
I |
S: - Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri sudah hilang.
O: - Luka post op pada mata sebelah kiri tampak
bersih.
-
Skelera
tidak merah.
A: Masalah
teratasi.
P: Hentikan
intervensi.
I : -
E : Pasien menyatakan nyeri pada daerah mata
yang dioperasi sudah tidak ada.
|
|
NO.
|
HARI/ TANGGAL
|
DIAGNOSA
|
PERKEMBANGAN
|
TANDA TANGAN
|
5.
|
Sabtu,
23-03-2002
Pukul:
12.00 Wita.
|
II |
S: - Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri sudah hilang.
O: - Luka post op pada mata sebelah kiri tampak
bersih.
-
Skelera
tidak merah.
-
Sekret tidak ada.
A: Masalah
teratasi.
P: Hentikan
intervensi.
I : -
E : Infeksi tidak terjadi.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar