LAPORAN
KASUS
Identitas
Nama :
An. H Alamat : Panjang Jiwo I/6 Sby
Jenis kelamin :
laki-laki Agama :
Islam
Umur : 2
tahun MRS : 27. 05. 2002 jam 07.40
Nama ayah : Tn SS Diagnosa: diare akut dehidrasi
sedang
Pendidikan ayah :
SMA Sumber : orang tua klien
Pendidikan ibu :
SMP
Pekerjaan ayah :
Dagang Pekj. Ibu : ibu rumah
tangga
Riwayat Keperawatan
- Riwayat Keperawatan Sekarang
1) Keluhan
Utama
Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB)
2) Riwayat
Penyakit sekarang
3 hari sebelum MRS, klien
mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna
kuning, tak ada ampas, ada lendir tak
ada darah, bau amis. Klien muntah setiap kali mencret, yang dimuntahkan air dan
lendir kurang lebih 0,5 cangkir. Klien juga panas.
- Riwayat Keperawatan Sebelumnya
1) Riwayat
Penyakit Dahulu
2 minggu sebelum MRS klien juga
mengalami diare/ mencret dan juga muntah, kemudian dibawa ke dokter diberi obat
dan sembuh
2) Riwayat
Nutrisi
Sampai umur 2 tahun ASI masih
tetap diberikan, Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang, sejak
umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa, jenis makan di
rumah adala nasi, sayur, lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo,
ketam hitam. Di rumah sakit, klien
diberikan pedyalit 50 cc/mencret, diet TKTPRS, bubur kasar dan susu IT
masuk ± 40 cc
3) Riwayat
Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat
adalah : BCG,campak, DPT I,II,III booster. Polio I,II,III dan booster,
Hepatitis I,II,III
4) Riwayat
Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
BB :
10 kg, LK: 56 cm, LD : 49 cm, PB : 64 cm, LILA : 20 cm
Fontanel anterior : sudah menutup,
tidak cekung.
Fontenel posterior : menutup
b. Perkembangan
Fase anal : Klien meminta pada
ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau
tidak ditempat tidur (ngompol).
Autonomy Vs Shame and doundt :
Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri, klien dapat
menyebutkan keinginannya pada ibunya.
Klien mampu berdiri dengan satu
kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK). Klien mampu meniru membuat garis lurus
(GH). Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata , contoh : “ Bu.. makan “ atau “Bu.. pipis..” .
Klien belum dapat memelpas
pakaiannya sendiri (BM).
5) Dampak
hospitalisasi
Klien tampak rewel, sering
mengeluh sakit, ingin melepaskan infus di tangannya. Setiap petugas yang ingin
mendekati klien selalu menolak.
6) Riwayat
Kesehatan keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga
yang menderita diare.
o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Pengelolaan makanan menggunakan
air PAM, menyimpan makanan dilemari makan, membuang sampah dilahan kosong
dibelakang rumah, kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank).
o Persepsi
keluarga :
Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien
memakan makanan seperti orang dewasa, seperti goreng-gorengan, ketam hitam.
7) Riwayat
kesehatan lingkungan
Klien dan orang tua tinggal di
rumah milik sendiri, sarana penyediaan air PAM dan air sumur. Sertiap musim
penghujan rumah selalu banjir, lantai terbuat dari tanah atau plesteran. Air
limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan
dihalaman bebas.
3. Pemeriksaan
Fisik
1) Sistem
pernafasan
RR : 23 x/mnt, melalui nasal, PCH tak ada, retraksi
intercostalis tak ada, Rhonchi tak ada wheezing tak ada
2) Sistem
kardiovaskuler
Nadi ; 120 x/mnt, kuat dan teratur, S1 S2 tunggal.
3) Sistem
Pencernaan
Mukosa mulut tampak kering, klien mengeluh pada ibunya bahwa
leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. Bising usus meningkat 45
x/mnt, ada kembung saat diperkusi, klien malas dan menolak jika ibu klien
menawari makan, makanan dari RS masih utuh, klien juga nampak malas minum,
kelihatan tidak haus.
4) Sistem
Integumen
Warna kulit sawo matang, tugor elastik, suhu 36,40
c, akral hangat.
5) Sistem
muskuloskeletal
Klien nampak lemah, udema tak ada, keterbatasan gerak tak
ada.
6) Sistem
persyarafan
Kesadaran komposmentis, GCS 456, tak ada kejang, parese,
mata tampak cowong, skelra tak ikterik, konjungtiva tak anemis, ubun ubun besar
tak cekung.
7) Sistem
Perkemihan
BAK warna kuning, jernih, testis sudah menurun, ruam ruam
daerah perianal tidak ada.
4. Terapie
o Infus
HSD 1000 cc/24 jam
o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret
o Vitamin
A 1 x 200.000 Iu/IM
o Diet
TKTP RS ; bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt
ANALISA
DATA
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
||||||||||||||||||
S: Ibu
mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari, konsistensi cair, (± 1
cangkir/BAB), warna kuning tanpa ampas , muntah air dan bercampur lendir (± ½
cangkir)
O: BB : 10
kg, mukosa mulut kering, klien malas minum dan tampak tidak haus, UUB tidak
cekung, klien lemah, turgor elastik, mata cowong
S: Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa
tenggorokannya sakit jika makan.
O: Keadaan
umum lemah, LILA 20 cm, BB 10 kg, PB 64 cm, LD 49 cm, Lk 56 cm bising usus 45
x/mnt, kembung saat diperkusi, klien malas dan menolak makan, makanan dari RS
masih utuh
|
Mal absorbsi KH,lemak, Protein
Meningkatkan tekanan osmotic
Pergeseran air dan elektrolit
kerongga usus
Meningkatnya isi rongga usus
Diare
Kehilangan cairan dan
elektrolit melalui feses
Faktor makanan
Toksin tak dapat diserap
Hiperparistaltik
Menurunya penyerapan makanan di usus
Diare
Mual muntah
Nafsu makan menurun
Perubahan nutriri
|
Keseimbangan cairan dan
elektrolit
Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
|
Diagnosa Keperawatan
- gannguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare
- resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
skunder terhadap diare
Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan
elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria
hasil :
o Tanda
vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )
o Turgor
elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung.
o Konsistensi
BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari
Intervensi :
1) Pantau
tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume
cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. Deteksi dini
memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit
2) Pantau
intake dan output
R/ Dehidrasi dapat meningkatkan
laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa
metabolisme.
3) Timbang
berat badan setiap hari
R/ Mendeteksi kehilangan cairan ,
penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt
4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak
pada kien, 2-3 lt/hr
R/ Mengganti cairan dan
elektrolit yang hilang secara oral
5) Kolaborasi
:
1.
Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca,
BUN)
R/ koreksi keseimbang cairan dan
elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi).
2.
Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
R/ Mengganti cairan dan
elektrolit secara adekuat dan cepat.
3.
Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik,
antibiotik)
R/ anti sekresi untuk menurunkan
sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses
absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat
endotoksin.
Diagnosa 2 :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adekuatnya intake dan out put
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS
kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria : - Nafsu makan meningkat
- BB meningkat atau normal sesuai umur
Intervensi :
1) Diskusikan
dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air
terlalu panas atau dingin)
R/ Serat tinggi, lemak,air
terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan sluran usus.
2) Ciptakan
lingkungan yang bersih, jauh dari bau
yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat
R/ situasi yang nyaman, rileks
akan merangsang nafsu makan.
3) Berikan
jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan
R/ Mengurangi pemakaian energi
yang berlebihan
4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam
R/ Mengetahui jumlah output dapat
merencenakan jumlah makanan.
5) Kolaborasi
dengan tim kesehtaan lain :
a. terapi gizi : Diet TKTP rendah
serat, susu
R/ meringankan kerja lambung dan penambahan
nutrisi
b. obat-obatan
atau vitamin ( A)
R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan,
c.
pemeriksaan lab Hb, PIT, Hct,
R/ mengetahui
kekurangan nutrisi tubuh.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No DX
|
TGL / jam
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
1
2
|
27.5.
2002
08.30
09.00
09.10
10.05
12.09
27.05.2002
10.03
10.10
09.07
10.30
09.00
12.02
12.05
|
o
Memantau tanda dan gejala dehidrasi : mata cowong,
UUB tidak cekung, turgor elastik, mukosa bibir kering, suhu 36,4 0
c nadi 120 x/mnt
o
Memonitor intake dan output ;
Intake HSD sisa 500 cc, pedialyt masuk 50 cc, susu ± 40 cc
Output : BAB 1 cangkir ± 200 cc, muntah ±100 cc, BAK 6
kali ± 120 cc
o
Memonitor cairan oral dan parentral pedialyt 50 cc
masuk / mencret, HSD 1000 cc/12 jam (7 tetes/ menit) menetes lancar
o
Memberikan pengertian pada ibu tentang pentingnya
cairan dan elektrolit bagi tubuh
o
Mengukur suhu
36,80 c, nadi 124 x/mnt
o
Menjelaskan pada keluarga tentang pentingnya makanan
bagi tubuh pada anak
o
Mendiskusikan dengan keluarga tentang diet yang
harus dipatuhi dan dilaksanakan untuk klien yaitu diet TKTPRS bubur kasar
yaitu untuk memenuhi kebutuhan energi
o
Memonitor intake dan output makanan, klien tidak mau
makanan dari RS, makanan masih
utuh,klien hanya mau susu sedikit-sedikit,
klien masih BAB cair tidak ada ampas
o
Menganjurkan klien untuk tidur bila tak ada kegiatan
yang perlu dikerjakan yaitu untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat
o
Melakukan kolaborasi pemberian anti biotic
ampicillin 3 x 300 mg, vitamin A oral, dan pemeriksaan laborat HB, HCT, PLT.
o
Memberikan injeksi vit A 200.000 IV/ IM
|
Tanggal
28.05.2002
S: ibu klien mengatakan anaknya masih mencret, mulai pagi
sampai siang ini 7 x, bentuk cair dengan lendir, warna keruh,
sedikit, tanpa ampas
O: turgor kulit baik, keadan umum lemah, BB 9,5 kg, RR 28
x/mnt, suhu 36,80 c, nadi 119 x/mnt.
Mukosa mulut
kering, mata cowong, UUB tak cekung, klien malas minum, tanpak tak haus, infue
HSD 1000 cc/12 jam diberikan, pedialyt diberi setiap kali mencret 0,5 gelas,
hasil laborat :
Eritrocyt + 1-2 lq, lekosit + banyak, epitel + 1-2 lq., kristal (-) silinder
(-)
A: Tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi 1,2,3
S: Ibu
klien mengatakan anaknya masih belum mau makanan dari RS tetapi mau makan
roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm
A: k/u lemah, LILA 20 cm, bising usus 40
x/mnt, kien tidak kembung, klien tidak muntah, makanan dari RS masih utuh,
PASI susu IT 60 cc mau sedikit-dikit,
Pemeriksaaan laborat : Hgb 13,5 (N
4,3-10,3) eq/l, Hct 42,1 (N 40-47), PLT 751 . 10 (N 150-350x 10) eq/l
A: tujuan belum berhasil
P: lanjutkan intervensi 3,5,6
|
CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa
|
E V A L U A S I
|
1
|
Tanggal 29. 05.
2002
S : Ibu klien
mengatakan anaknya masih mencret 5 kali, bentuk cair berlendir, warna keruh,
jumlah sedikit.
O : k/u lemah, BB 9,5 kg, suhu 370
c, nadi 118 x/mnt, RR 27 x/mnt.
Turgor baik elastik, mukosa bibir kering, mata cowong, klien mau
minum sedikit-sedikit, pedialyt diberikan , klien mau minum 1,5 gelas, infus
HSD diberikan 100 cc/12 jam
A : Tujuan belum berhasil
P :
Intervensi dilanjutkan no 1,2,3
Tanggal 30.05. 2002
S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x
sampai siang ini, ada ampas ketan hitam, bentuk cair, jumlah banyak.
O: k/u lemah, turgor kulit elastis, mukosa
bibir basah, mata tidak cowong, klien mau minum banyak, pedialyt diberikan
setiap kali mencret, BB 10 kg, suhu 37 c, nadi 116 x/mnt, RR 28 x/mnt, infus
aff.
A : tujuan berhasil sebagian
P : intervensi no 1,2,3
Tanggal 31
05 2002
S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi,
O : K/u baik, klien tidak lemah, klien tanpak
segar mau bermain di TT, mukosa bibir basah, mata tidak cowong, klien mau
minum banyak, klien makan banyak satu porsi habis, pedialyt di stop, BB 10
kg, suhu 37 c, N 110 x/mnt, RR 24 x/mnt.
A : Tujuan berhasil
P :
Intervensi dihentikan
Tanggal
29.05.2002
S : ibu
klien mengatakan anaknya sudah mau makan, sdikit-sedikit 3 x sehari
O : K/U lemah,
Bising usus 38 x/mnt, pasi 60 cc diberikan, porsi dari RS dimakan ¼
porsi, klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan,
A : Tujuan
belum berhasil
P :
Intervensi dilanjutkan
Tanggal
30.05.2002
S: Ibu
klien mengatakan anaknya sudah mau makan
O: bising
usus 35 x/mnt, tak ada kembung, tidak
muntah, makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm .
A: tujuan
sebagian berhasil
P:
Intervensi dilanjutkan 3,5,6
Tanggal
31.05.2002
S: Ibu
klien mengatakan anak sudah makan banyak
O: bising
usus 23 x/mnt, BB 10 kg, LILA 22 cm, makanan dihabiskan 1 porsi,
A: tujuan
berhasil
P:
intervensi dihentikan
|
BAB 4
PEMBAHASAN
1.
Pada pengkajian pada tinjauan teori bahwa pengkajian
penyakit diare sering dialami oleh anak usia 2 tahun pertama kehidupan, hal ini
sesuai dengan hasil yang didapat kan
yaitu umur klien sekarang 2 tahun, pada sistem pernafasan pada teori
dijelaskan bahwa pernafasan dapat normal atau terjadi peningkatan > 40 x/mnt
bila terjadi asidosis hal ini ditemukan juga pada anak diare, yaitu pernafasan
23 x/mnt. Pada sistem kardiovaskuler pada teori dijelaskan bahwa terjadi
peningkatan pada nadi > 124 x/mnt, nadi kecil bila dehidrasi sedang.
Sedangkan pada kasus nadi yang ditemukan adalah 120 x/mnt kuat dan teratur. Sistem
pencernaan antara tinjauan teori dan kasus hampi tak ada perbedaan.
Pada sistem integumen pada teori
dijhelaskan bahwa pada anak dengan dehidrasi sedang dapat terjadi turgor
menurun, kulit pucat, suhu meningkat >37 c , akral hangat, kemerahaa pada
perianal, hal ini tidak didapatkan pada
klien oleh karena sudah ditangani dengan cepat dengan memberikan rehidrasi
cepat sesuai dengan kebutuhan klien, suhu tubuh normal kemungkinan diare
disebabkan oleh karena bukan faktor infeksi, perianal tidak ada hal ini
dikarenakan keluyarga mampu melakukan perawatan perianal seperti yang diajarkan
perawat.
2.
Pada tinjauan teori diagnosa yang muncul tidak semua didapatkan pada kasus hanya
ditemukan 2 masalah yaitu gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit dan resiko gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Hal ini disebabkab karena keluarga belum mampu melakukan rehidrasi
secara benar dan penanganan anak diare.
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan diangkat
karena anak pada awalnya kurang terbiasa dengan menu yang disajikan oleh
rumah sakit dan anak masih marasa mual
dan kadang muntah , hal ini terbukti dari makanan yang tak pernah di makan,
tetapi makanan dari rumah yaitu roti kabin klien mau memakannya.
3.
Pada intervensi anatra tinjauan terori dan kasus tidak
banyak ditemukan perbedaan , pada umumnya intervensi mampu dilaksanakan.
4.
pada implementasi mampu dilakukan oleh perawat hal ini
karena sudah dintervensikan secara tepat dan sesuai dengan diagnosa yang
diangkat, klien kooperatif dan mampu melakukan intervensi dan inplementasi yang
di jadwalkan.
5.
Evaluasi didapatkan hasil yang memuaskan sesuai dengan
criteria hasil yang di tentukan .
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
1. pengkajian
pada klien diare sering ditemukan pada anak usis 2 tahun, sistem yang terganggu
pada anak sesuai dengan teori yang ada
walapun ada beberapa sistem tubuh yang tidak sesuai dengan toeri yang ada ,
faktor yang menyebabkan diere pada kasus ini adalah bukan dari faktor infeksi
2. Diagnosa
yang muncul pada kasus ditemukan 2 masalah, yaitu ganguan keseimbangan cairan
dan elektrolit dan resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
3. Intervensi
pada kasus disesuaikan dengan intervensi pada teori dan mengacu pada diagnosa
yang ditemukan
4. implementasi
keperawatan dapat dilakukan dangan baik karena sudah di intervensikan
sebelumnya, sehinga dapat dilakukan dan
dengan menggunakan pendekatan yang
terapeutik,
5. pada
evaluasi didapatkan hasil yang
memuaskan, kerana sesuai dengan criteria hasil yang sudah ditentukan
Saran
1. Dalam
merawat anak dengan diare hendaknya diperhatikan masalah yang muncul dan harus
memperhatikan prioritas penanganan yang
sesuai/ tepat
2. Hendaknya
perawat selalu melakukan pengkajian fisik yang lengkap, sehingga dapat
dilakukan penanganan yang tepat dan sesuai dengan keadaan klein pada saat itu.
DAFTAR PUSTAKA
Bates. B, 1995. Pemeriksaan Fisik & Riwayat
Kesehatan. Ed 2. EGC. Jakarta
Carpenitto.LJ.
2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Ed 6.
EGC. Jakarta.
Lab/ UPF IKA,
1994. Pedoman Diagnosa dan Terapi . RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.
Markum.AH.
1999. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
Ngastiyah.
1997. Perawatan Anak sakit. EGC.
Jakarta
Soetjiningsih,
1995. Tumbuh Kembang Anak. EGC.
Jakarta
Suryanah,2000.
Keperawatan Anak. EGC. Jakarta
Doengoes,2000.
Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta
Diagnosa medisnya ?
BalasHapusStainless Steel Watch | Titsanium Arts
BalasHapusStainless titanium jewelry piercing Steel Watch is the finest stainless steel watch 바카라 사이트 made. The stainless steel stainless steel steel titanium bars construction allows the implant grade titanium earrings stainless steel blade to travel micro titanium trim through its