Skala Dalam Keperawatan

SKALA INTENSITAS NYERI

Skala	Intensitas
0 1 2 3 4 5	Tidak ada nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri hebat Nyeri sangat hebat Nyeri paling hebat

(Brunner and Suddart, hal 218. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8 vol 1. Jakarta : EGC).

SKALA KEKUATAN OTOT

Skala	Kenormalan Kekuatan (%)	Ciri-ciri
0 1 2 3 4 5	0 10 25 50 75 100	Paralisis total. Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot. Gerakan otot penuh menentang gravitasi, dengan sokongan. Gerakan normal menentang gravitasi. Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan. Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh.

(Robert Priharjo, hal 139. 1996. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : EGC)

SKALA AKTIVITAS

Tingkat Aktivitas/ Mobilitas	Kategori
Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4	Mampu merawat diri secara penuh. Memerlukan penggunaan alat. Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain. Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan. Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

(Carpenito, Linda J. Hal 576. 1999. Buku Saku Dignosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC).

TINGKAT KESADARAN

1.      Kompos Mentis :

Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya

2.      Apatis :

Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya, sikap acuh tak acuh.

3.      Samnolen :

Keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri, akan tetapi jatuh tidur lagi.

4.      Delirium

Keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak, berteriak-teriak dan tidak sadar terhadap orang lain tempat dan waktu.

5.      Sopor/ semikoma

Keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsangan nyeri.

6.      Koma

Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan apapun.

(Robert Priharjo, hal 23. 1996. Pengkajian Fisik Keperawata. Jakarta : EGC)

Tingkat Kesadaran

No	Kesadaran	Tanda-tanda
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Kompos Mentis Apatis Samnolen Delirium Supor / semi koma Koma	Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Keadaan kesadaran yang enggan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Keadaan kesadaran yang mau tidur saja, dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri akan tetapi jatuh tidur lagi. Keadaan kacau motorik yang sangat memberontak, berteriak-teriak dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu. Keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksinya hanya dapat ditimbulkan dengan rangsang nyeri. Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan apapun.

Sumber: Robert Priharjo, 1996. Buku Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta:  EGC.

Glasgow Coma Scale (GCS)

Pemeriksaan	Aktivitas Penderita	Angka
Respon membuka mata Respon verbal Respon motorik	Spontan Terhadap perintah Terhadap nyeri Tidak ada respon Orientasi baik dan sesuai Disorientasi tempat dan waktu Bicara kacau Mengerang Tidak ada respon Mengikuti perintah Melokalisis nyeri Menghindar nyeri Fleksi abnormal Ekstensi abnormal Tidak ada gerakan	4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Sumber: Arief Mansjoer, 2001. Buku Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1, Jakarta: Media Aesculapius.

Skala Kekuatan Otot

Kekuatan Otot	Nilai
Tidak ada kontraksi Ada tanda dari kontraksi Bergerak tapi tak mampu untuk menahan gaya gravitasi Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan otot pemeriksa Bergerak dengan lemah terhadap tahanan otot pemeriksa Kekuatan dan regangan yang normal	0 1 2 3 4 5

Sumber: Robert Priharjo, 1996. Buku pemeriksaan Fisik Keperawatan, Jakarta: EGC.

Skala Aktivitas

Nilai	Ciri-ciri
0 1 2 3 4	Mandiri Memerlukan bantuan alat Memerlukan bantuan orang lain Memerlukan bantuan orang lain dan alat Ketergantungan secara total

Sumber: Lynda Juall Carpenito, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan    Edisi 8, Jakarta: EGC.

Skala Intensitas Nyeri

No	Rentang nyeri	Skala
1 2 3 4 5 6	Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri sangat berat Nyeri kolik/ nyeri tidak tertahan	0 1 2 3 4 5

Sumber: Smelezer, 2000. Text Book of Medical Surgical Nursing 9th Edition. Philadelphia: Lippincott.

Nilai Normal Pemeriksaan Laboratorium

Parameter	Laki-Laki	Perempuan	Satuan
Hematokrit Hemoglobin Jumlah eritrosit Jumlah retikulosit MCV MCH MCHC Neutrofil segmen Rerata Eosinofil Rerata Basofil Rerata Limfosit Rerata Monosit Rerata Jumlah trombosit Kolesterol, total Glukosa, serum (puasa)	40 – 52 13,5 – 18,0 4,6 – 6,2 0,6 – 2,6 82 – 98 27 – 32 32 – 36 1, 8 - 7,7 40 – 60 0 – 0,5 0 – 5 0 – 0,2 0 – 1 1,0 – 4,8 20 – 45 0 – 0,8 2 – 6 150 – 350 120 – 320 70 - 115	38 – 48 12 – 16 4,2 – 5,4 0,4 – 2,4 82 – 98 27 – 32 32 – 36 1,8 – 7,7 40 – 60 0 – 0,5 0 – 5 0 – 0,2 0 – 1 1,0 –  4,8 20 – 45 0 – 0,8 2 – 6 150 - 350 120 – 320 70 - 115	% g / dl 1012 sel / L % fL pg g / dl 109 sel / L % 109 sel / L % 109 sel / L % 109 sel / L % 109 sel / L % 109 sel / L mg / dl mg / dl

Sumber: Sylvia A. Price, 2006. Buku Patofisiologi Edisi 6, Jakarta: EGC.

Pertumbuhan Fisik

1.  Berat Badan

     Rumus perkiraan berat badan menurut Behrman (1992):

Lahir	Rumus Berat badan
03-12 Bulan	Umur (bulan) + 9 2
01-06 Tahun	Umur (tahun) x 2 + 8
06-12 Tahun	Umur (tahun) x 7 – 5                                          2

2. Tinggi Badan

    Tinggi badan rata-rata waktu lahir 50 cm

    Secara garis besar tinggi badan anak dapat diperkiraan:

01  Tahun	1,5 x TB lahir
04  Tahun	2  x TB lahir
06  Tahun	1,5 x TB lahir
13  Tahun	3  x TB lahir
Dewasa	3,5 x TB lahir (2 x TB usia 2 tahun)

Nilai normal Tanda-Tanda Vital

Nilai normal suhu anak rata-rata sebagai berikut:

Usia	Nilai Suhu (°C )
6 bulan 1 tahun 3 tahun 5 tahun 7 tahun 9 tahun	37,5 37,7 37,2 37 36,8 36,7

Nilai denyut nadi pada anak-anak :

Usia	Denyut Nadi/ Menit
Bayi baru lahir 1 minggu-3 bulan 3 bulan-2 tahun 2-10 tahun 10 tahun-dewasa	100-180 100-220 80-150 70-110 55-90

Nilai pernapasan pada anak:

Usia	Nilai Pernapasan /Menit
Bayi baru lahir 1-11 bulan 2 tahun 4 tahun 6 tahun 8 tahun	35 30 25 23 21 20

Sumber: Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan.

Tahap perkembangan Luka dekubitus

1.      Derajat satu

Kemerahan pada kulit

Kulit tampak kemerahan tapi kembali kewarna semula setelah tekanan berkurang, sifatnya sementara dan tidak ada kerusakan jaringan.

2.      Derajat Dua

Kerusakan sirkulasi Supervisial (bagian atas kulit)

Kemerahan tidak menghilang setelah tekanan berkurang, edema, kulit pecah, melepuh dan kerusakan epidermis dan dermis.

3.      Derajat Tiga

Kerusakan lapisan Subcutan (diatas otot)

Kulit pecah ada eksudat (nanah), kerusakan lapisan subcutan, sehingga terjadi infeksi

4.      Derajat keempat

Kerusakan kapiler subcutan dan massa otot

Luka meluas menembus otot dan tulang dan tampak jaringan nekrosis

Iskhemik à Infark à Nekrosis