ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA
HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT DAN WAHAM AGAMA
I.
KONSEP DASAR HALUSINASI
A.
Konsep Dasar Orientasi
Realitas
Gangguan
orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada
realitas. Klien tidak dapat membedakan
rangsang internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan.
Klien tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang
sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan
orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi
kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan
fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial
mengakibatkan kemampuan berespons terganggu yang tampak dari perilaku non
verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan
sosial). Oleh karena gangguan orientasi terkait dengan fungsi otak maka
gangguan atau respons yang timbul disebut pula respons neurobiologik.
Umumnya klien dengan
gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak
mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang
sering menjadi alasan keluarga yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial,
perilaku kekerasan, kerusakan komunikasi.
Dalam laporan asuhan
keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih jauh tentang salah satu gejala
diatas yaitu halusinasi.
B. Pengertian Halusinasi
Hallucinations
are perseptions of an external stimulus when no such stimulus is present. They may involve any of the senses; sight,
sound, smell, taste, and touch. (Rawlins, 1993 : 162).
Halusinasi adalah tanggapan
(persepsi) panca indera tanpa rangsang dari luar diri (external). Halusinasi
dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu (cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).
Halusinasi suatu pengalaman
sensorik tanpa dasar yang mencukupi dalam
rangsangan luar, namun demikian
pasien menentukan letak asalnya di
luar dirinya
sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).
Halusinasi akustik (pendengaran)
sering berbentuk akoasma, suara-suara yang kacau balau yang tidak dapat
dibedakan secara tegas dan phonema, suara-suara yang terbentuk suara yang jelas
seperti yang berasal dari manusia, hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin,
2001 : 3).
Jadi dapat disimpulkan bahwa
halusinasi adalah persepsi terhadap rangsang dari luar yang tidak nyata dan
meskipun rangsangan tidak ada, pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan
sadar. Menurut H. G. Morgan dan M. H.
Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang paling banyak
yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar suara-suara dan bunyi
tanpa stimulus nyata dan orang lain.
C.
Faktor Predisposisi dan Presipitasi
Menurut Stuart dan
Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul akibat adanya dua macam
faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor presipitasi. (Keliat, 1998 :
3)
1.
Faktor Predisposisi
Faktor
predisposisi yang mungkin mengakibatkan
gangguan orientasi realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.
a.
Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan gangguan
seperti :
1)
Hambatan perkembangan khususnya
korteks frontal, temporal, dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah:
hambatan dalam belajar, berbicara dan daya ingat.
2)
Pertumbuhan dan perkembangan
individu pada pranatal, perinatal, neonatus dan kanak-kanak.
b.
Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah penolakan atau kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu, pengasuh
atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau bahkan terlalu
melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak
yang tidak adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada
kekosongan emosi. Konflik dan kekerasan dalam keluarga (pertengkaran orangtua,
aniaya dan kekerasan rumah tangga) merupakan lingkungan resiko gangguan
orientasi realitas.
c.
Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi
realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan yang terisolasi
disertai stres yang menumpuk.
2.
Faktor Presipitasi
Umumnya sebelum timbul gejala klien
mengalami hubungan yang bermusuhan,
tekanan, isolasi, pengangguran,
yang disertai perasaan tidak
berguna, tidak berdaya dan putus asa.
D.
Rentang Respon Neurobiologik
Respon klien atau gejala dan tanda
yang dapat dideteksi dari berbagai respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu
kognisi, persepsi, emosi, perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat
pada bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)
Respon Adaptif Respon
Maladaptif
Pikiran logis
Persepsi akurat
Emosi konsisten dengan pengalaman
Perilaku sesuai
Hubungan sosial
|
Pikiran kadang menyimpang
Ilusi
Reaksi
emosional berlebihan atau kurang
Perilaku ganjil atau tak lazim
Menarik diri
|
Kelainan pikiran atau delusi
Halusinasi
Ketidakmampuan untuk mengalami emosi
Ketidakteraturan
Isolasi sosial
|
Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik
Respon perilaku klien dapat diidentifikasi
sepanjang rentang respon diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon
tersebut adaptif atau maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis,
persepsi akurat, emosi konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan
sosial, tetapi apabila respon berada diantara rentang respon adaptif dan
maladaftif ditandai dengan pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang, perilaku
ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang
maladaptif ditandai dengan kelainan pikiran atau delusi, halusinasi,
ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.
E.
Tanda Dan Gejala Halusinasi
Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan
Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh
RSJP Banjarmasin 2001: 96-98) yaitu :
1.
Penggolongan yang memerlukan
Perawatan Total yaitu bicara, senyum dan
tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang, bersikap
seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah, mengatakan mendengar
suara, melihat, mengecap, mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata,
konsentrasi kurang, curiga dan bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas,
mudah tersinggung, menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang
2.
Penggolongan yang memerlukan
Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum dan tertawa sendiri, mengatakan
mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak
nyata, mulai dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa
diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain terganggu,
mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas masih ada,
kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami ilusi, reaksi emosional
yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan tidak biasa.
3.
Penggolongan yang memerlukan
Perawatan Minimal yaitu ekspresi tenang, klien sudah mengenal halusinasinya,
klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien
terarah/kooperatif, perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat
berkonsentrasi, klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir
logis, persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat
berinteraksi sosial.
F.
Jenis Halusinasi
Menurut
Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi menjadi :
1.
Halusinasi Pendengaran
Mendengar
suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana sampai suara
yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan percakapan antara dua orang
atau lebih tentang orang yang sedang berhalusinasi, kadang-kadang suara
memerintahkan untuk melakukan hal yang berbahaya. Perilaku yang tampak
melirikkan mata kekiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang
berbicara, mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang
tidak berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati
atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut seperti
sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
2.
Halusinasi Penglihatan
Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,
gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat sesuatu yang menyenangkan
atau yang menakutkan seperti monster.
3.
Halusinasi Penciuman
Membau busuk,
amis dan bau yang menjijikkan
seperti darah, urin, atau
feces. Kadang-kadang
terhidu bau harum.
4.
Halusinasi Pengecapan
Merasakan sesuatu yang
busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah, urin atau feces.
5.
Halusinasi Perabaan
Mengalami rasa sakit
atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
6.
Senestetik
Merasakan fungsi tubuh
seperti darah mengalir melalui vena dan arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urin.
G.
Tingkat Intensitas
Halusinasi
Halusinasi
terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke arah halusinasi
tingkat berat.
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 :
328-329), intensitas halusinasi ada 4
tahap yaitu :
Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.
Tingkat
|
Karakteristik
|
Perilaku pasien
yang teramati
|
Tahap I :
|
|
|
Secara umum halusinasi bersifat
menyenangkan
|
Orang yang berhalusinasi mengalami
keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta
mencoba untuk memusatkan pada penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas;
individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya tersebut dapat
dikendalikan jika ansietasnya bisa diatasi
( nonpsikotik ).
|
Ø Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
Ø Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
Ø Gerakan mata yang cepat.
Ø Respons verbal yang lamban.
Ø Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.
|
Tahap II :
|
|
|
Secara umum halusinasi menjijikkan
|
Pengalaman sensori bersi-fat
menjijikkan dan mena-kutkan; orang yang ber-halusinasi mulai merasa
kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber
yang dipersepsi-kan; individu mungkin merasa malu karena pe-ngalaman
sensorinya dan menarik diri dari orang lain ( nonpsikotik ).
|
Ø Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas mis ;
peningkatan nadi, pernafasan dan TD.
Ø Penyempitan kemampuan konsentrasi.
Ø Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan
untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
|
Tahap III :
|
|
|
Pengalaman sensori menjadi penguasa
|
Orang yang berhalusinasi menyerah
untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai
dirinya; isi halusinasi dapat berupa permohonan; individu mungkin mengalami
kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir
( psikotik )
|
Ø Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya
daripada menolaknya.
Ø Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
Ø Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
Ø Gejala fisik dari ansietas berat, seperti berkeringat, tremor,
ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
|
Tahap IV :
|
|
|
Secara umum halusinasi menjadi bebih
rumit dan saling terkait dengan delusi
|
Pengalaman sensori mungkin menakutkan
jika individu tidak mengikuti perintah ; halusinasi bisa berlangsung dalam
beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik
( psikotik )
|
Ø Perilaku menyerang teror seperti panik.
Ø Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
Ø Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk,
agitasi, menarik diri, atau kataton.
Ø Tidak mampu berespons terhadap petunjuk kompleks.
Ø Tidak mampu berespons terhadap lebih dari satu orang.
|
H.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi
farmakoterapi, terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi
seni, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas
kelompok, rehabilitasi untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi
klien agar mampu melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang
wajar dalam masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat
klien halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala
halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa yang
terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau
alkohol, jika klien bertanya, nyatakan
secara sederhana bahwa anda tidak mengalami stimulus yang sama, membantu klien
menjelaskan dan membandingkan halusinasi
saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong klien mengobservasi dan
menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang berhubungan dengan halusinasi
(saat ini maupun yang lalu), membantu klien menjelaskan kerbutuhan yang mungkin
direfleksikan dalam isi halusinasi, membantu klien mengidentifikasi hubungan
antara halusinasi dan kebutuhan yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan
penggunaan hubungan interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan
mengidentifikasi gejala-gejala psikosis
lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen, 1998:
330-333)
I.
Konsep Dasar Asuhan
Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan
Halusinasi Dengar dan Lihat
1.
Deskripsi
Halusinasi berupa
bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan berupa kata-kata yang sedikit banyak membentuk kalimat dan saling berhubungan
atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat berbicara atau
bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi perkataan menyenangkan,
tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina, kotor atau bersifat menuduh.
(RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).
2.
Pengkajian
Pengkajian
merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan data atau analisa data dan
perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan
spiritual. Pengelompokan data pada
pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian
terhadap stresor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien. Data
dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber data primer (klien), sumber
data sekunder seperti keluarga, teman dekat klien, tim kesehatan, catatan dalam
berkas dokumen medis klien dan hasil pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan
dengan cara observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik.
Isi pengkajian meliputi :
a.
Identitas klien
Nama, umur, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, informan, No. RM.
b.
Keluhan utama/alasan masuk
Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah
dilakukan untuk mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.
c.
Faktor predisposisi
Apakah
klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa
lalu,
pengobatan yang pernah
dilakukan, riwayat penganiayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh
klien, apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman
yang tidak menyenangkan.
d.
Aspek fisik / biologis
Ukur tanda vital, TB, BB.
Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang dirasakan.
e.
Aspek psikososial
1).
Genogram
Pembuatan genogram minimal 3
generasi yang menggambarkan hubungan klien dengan keluarga, masalah yang
terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan
individu dan keluarga.
2).
Konsep diri
a)
Citra tubuh
Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian
yang disukai dan tidak disukai.
b)
Identitas diri
Tanyakan dan observasi
tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan terhadap status dan
sebagai laki-laki atau perempuan.
c)
Peran
Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat
dan kemampuan klien melaksanakannya.
d)
Ideal diri
Tanyakan harapan terhadap tubuh klien,
posisi, status, tugas/peran.
e)
Harga diri
Tanyakan dan nilai melalui observasi
lingkungan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a), (b), (c) dan
penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupan klien.
3).
Hubungan sosial
Tanyakan siapa orang terdekat
dalam kehidupan klien, kegiatan di masyarakat.
4).
Spiritual
Tanyakan nilai dan keyakinan
serta kegiatan ibadah klien.
f.
Status mental
1).
Penampilan; penggunaan dan
ketepatan cara berpakaian.
2).
Pembicaraan; cepat, keras, gagap,
membisu, apatis, lambat, inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.
3).
Aktivitas motorik; nampak adanya
kegelisahan, kelesuan, ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum,
kompulsif
4).
Alam perasaan; sedih, putus asa,
gembira, ketakutan, khawatir.
5).
Afek; datar, tumpul, labil, tidak
sesuai.
6).
Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,
mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.
7).
Persepsi : Klien mendengar suara
dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak
mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan tetapi kebanyakan tidak
menyenangkan, menghina bisa juga perintah untuk melakukan sesuatu yang
berbahaya baik diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi
pada pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.
8).
Proses pikir; sirkumstansial,
tangensial, kehilangan asosiasi, flight of ideas, bloking, perseverasi.
9).
Isi pikir; obsesi, phobia,
hipokondria, depersonalisasi, waham, pikiran magis, ide yang terkait.
10).
Tingkat kesadaran; orientasi
orang, waktu, tempat jelas, bingung, sedasi, stupor.
11).
Memori; apakah klien mengalami
gangguan daya ingat jangka panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun
konfabulasi.
12).
Tingkat konsentrasi dan berhitung;
observasi kemampuan klien berkonsentrasi, berhitung.
13).
Kemampuan penilaian; berikan
pilihan tindakan yang sederhana. apakah
klien membuat keputusan atau harus dibantu.
14).
Daya tilik diri; apakah klien
menerima atau mengingkari penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.
g.
Kebutuhan persiapan pulang
Observasi kemampuan klien akan
mandi, BAB/BAK, makan, berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat,
pemeliharaan kesehatan, aktivitas didalam dan diluar rumah.
h.
Mekanisme koping
Tanyakan tentang koping klien dalam
mengatasi masalah baik yang adaptif maupun yang maladaptif.
i.
Masalah psikososial dan lingkungan
Apakah ada masalah dengan dukungan
kelompok, lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan
kesehatan.
j.
Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang
penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik,
obat-obatan.
k.
Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.
PEDOMAN POHON MASALAH
3.
Daftar masalah
a.
Resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan.
b.
Perubahan persepsi sensori;
halusinasi dengar.
c.
Isolasi sosial; menarik diri.
d.
Menurunnya motivasi perawatan
diri.
e.
Defisit perawatan diri.
f.
Gangguan konsep diri; harga diri
rendah
g.
Koping individu tidak efektif.
h.
Berduka disfungsional.
i.
Perilaku kekerasan.
j.
Tidak efektifnya penatalaksanaan
regimen terapeutik.
k.
Tidak efektifnya koping keluarga;
ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
4.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga,
kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau masalah kesehatan dalam
memenuhi kebutuhan dasar manusia yang mendasari intervensi keperawatan yang
menjadi tanggung gugat perawat. (Keliat, 1998).
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien
dengan halusinasi dengar adalah sebagai berikut :
a.
Resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
b.
Perubahan persepsi sensori;
halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.
c.
Isolasi sosial; menarik diri
berhubungan dengan harga diri rendah.
d.
Menurunnya motivasi perawatan diri
berhubungan dengan harga diri rendah.
e.
Defisit perawatan diri berhubungan
dengan menurunnya motivasi perawatan.
f.
Gangguan konsep diri; harga diri
rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
g.
Gangguan konsep diri; harga diri
rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.
h.
Perilaku kekerasan berhubungan
dengan tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
i.
Tidak efektifnya penatalaksanaan
regimen terapeutik berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit.
j.
Perilaku kekerasan berhubungan
dengan harga diri rendah.
5.
Rencana Tindakan
Keperawatan.
a.
Bina hubungan saling percaya
dengan klien.
1)
Buat kontrak dengan klien;
memperkenalkan nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.
2)
Ajak klien bercakap-cakap dengan
memanggil nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian yang tulus kepada
klien.
3)
Jelaskan pada klien bahwa
informasi tentang pribadi klien tidak
akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak berkepentingan.
b.
Bantu klien mengenal
halusinasinya.
1)
Adakan kontak sering dan bertahap.
2)
Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya; berbicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri
dan kanan dan seolah-olah ada teman bicara.
3)
Bantu klien mengenal halusinasinya
:
a)
Jika menemukan klien yang sedang
halusinasi tanyakan apakah ada suara yang didengar.
b)
Jika klien menjawab ada lanjutkan
apa yang dikatakan.
c)
Katakan bahwa perawat percaya
klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh/menghakimi)
d)
Katakan bahwa klien lain ada yang
seperti klien.
e)
Katakan bahwa perawat akan
membantu klien .
4)
Diskusikan dengan klien :
a)
Situasi yang menimbulkan atau
tidak menimbulkan halusinasi.
b)
Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore
dan malam atau jika sendiri)
5)
Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang). Beri kesempatan untuk mengekspresikan
perasaannya.
c.
Ajarkan cara mengontrol
halusinasi.
1)
Identifikasi bersama klien cara
tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).
2)
Diskusikan manfaat dan cara yang
digunakan klien jika bermanfaat beri pujian.
3)
Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya halusinasi.
a)
Katakan “saya tidak mendengar
kamu” pada saat halusinasi terjadi.
b)
Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar.
c)
Mencatat jadwal kegiatan
sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
d)
Meminta keluarga/teman/perawat
menyapa jika tampak bicara sendiri.
4)
Bantu klien memilih dan melatih
cara memutus halusinasi secara bertahap.
5)
Beri kesempatan untuk melakukan
cara-cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
6)
Anjurkan klien mengikuti TAK,
orientasi realita, stimuli persepsi.
d.
Klien mendapat dukungan dari
keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
1)
Anjurkan klien untuk memberitahu
keluarga jika mengalami halusinasi.
2)
Diskusikan dengan (pada saat
keluarga berkunjung dan pada saat kunjungan rumah) :
a)
Gejala halusinasi yang dialami
oleh klien.
b)
Cara yang dilakukan klien atau
keluarga untuk memutus halusinasi.
c)
Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah, beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan
bepergian bersama.
d)
Beri informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai
orang lain.
e.
Klien dapat memanfaatkan obat
dengan baik.
1)
Diskusikan dengan keluarga tentang
dosis, frekuensi, dan manfaat obat.
2)
Anjurkan klien meminta sendiri
obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
3)
Anjurkan klien bicara dengan
dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.
4)
Diskusikan akibat berhentinya
minum obat tanpa konsultasi.
5)
Bantu klien menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar.
6.
Evaluasi
a.
Klien mampu :
1).
Memutus halusinasi dengan berbagai
cara yang telah diajarkan.
2).
Melakukan kegiatan hidup
sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.
3).
Meminta bantuan keluarga.
4).
Menggunakan obat dengan benar.
5).
Melakukan follow up secara
teratur.
b.
Keluarga mampu :
1).
Mengidentifikasi gejala halusinasi
2).
Merawat klien di rumah; cara
memutus halusinasi, mendukung kegiatan klien.
3).
Menolong klien menggunakan obat
dan follow up.
BAB III
HASIL
ASUHAN DAN PEMBAHASAN
A.
Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi
Dengar dan Lihat &Waham agama
1. Pengkajian
Ruang Rawat : Kelas
II Wanita
Tanggal Dirawat :
MRSJ sejak Tanggal 1-5-2004
a.
Identitas Klien
Nama : Nn..S
Umur : 20 tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal
Masuk : 1-5- 2004
Informan : Klien, Keluarga dan Data Status
Tanggal
Pengkajian : 10 – 19 Mei 2004
RM No. : 00 37 76
Alamat : Jl. A.yani Km.19 Tatah Amuntai Kertak Hanyar
b.
Alasan Masuk : Klien mengamuk, klien seringkali menyalami orang lain meskipun
orang tersebut tidak dikenalnya sendiri,
susah tidur pada malam hari, bicara ngawur, mengaku ada yang membisiki dia dan
bisa mengobati orang lain yang terkena penyakit, suka berbicara bahwa dia
adalah anak Nabi Muhammad SAW.
Masalah keperawatan: Resiko
mencederai orang lain dan lingkungan.dan waham agama.
c.
Faktor Predisposisi , tidak
adekuatnya pengawasan keluarga terhadap masalah yang dihadapi klien. Selain itu
menurut penuturan klien dirinya sering. Di rumah klien dikurung bila mengamuk.
Beberapa hari sebelum masuk RS klien mengamuk dan merusak barang-barangnya
sendiri, tidak tidur sepanjang malam,
Klien mengatakan bahwa ia melakukan itu semua karena ada bisikan-bisikan
yang membuatnya sangat terganggu.
Masalah keperawatan
:
-
Koping keluarga inefektif;
ketidaktahuan keluarga merawat klien.
-
Resiko mencederai orang lain dan
lingkungan.
-
Perubahan persepsi-sensori ;
halusinasi dengar
d.
Pemeriksaan Fisik.
Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36°C,
P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.
Masalah keperawatan : -
e.
Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan
Klien pernah diolok-olok mengenai
keadaan rambutnya yang botak, klien merasa malu sehingga ia tidak ingin
melanjutkan sekolahnya lagi.
Masalah keperawatan :
-
Koping individu tidak efektif
- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah
f.
Psikososial
Klien merupakan anak keempat dari enam bersaudara, dalam keluarga klien,tidak
ada yang pernah mengalami gangguan jiwa.
Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan kakaknya, sedangkan keluarga
yang lainnya tinggal terpisah. Hal ini menyebabkan klien sering sendiri, tidak
ada yang menemani, komunikasi kurang karena terkadang keluarga merasa bosan
jika klien berbicara terlalu berbelit-belit.
Masalah
keperawatan :
Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.
1). Konsep
Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian
tubuhnya.
Identitas : Klien mengatakan bahwa ia adalah anak keempat
dari enam bersaudara. Klien merasa puas sebagai seorang perempuan.
Peran : Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 8
tqhun (sejak 1996) sehingga ia
tidak dapat menjalankan perannnya baik terhadap diri sendiri, keluarga dan
masyarakat., klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah.
Ideal diri : Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ
ingin membantu melakukan pekerjaan rumah.
Harga diri : Klien mengatakan merasa malu karena ia merasa
dikatakan orang gila
Masalah keperawatan : Harga diri rendah .
2). Hubungan Sosial
Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien adalah ayahnya
karena dialah yang paling sabar mendengarkan
klien bercerita. Klien tidak mengikuti organisasi atau kelompok apapun
di lingkungannya. Apabila klien
baik/tidak kambuh klien dapat bergaul atau berbicara dengan teman-temannya,
tetapi jika sedang kambuh klien suka mengatakan bahwa dia adalah Raida
Ambarwati, dan ditasmiahkan oleh Nabi
Muhammad SAW, dan suka menyalami orang lain.selain itu klien mengaku bisa
megobati orang lain. Dirumah klien tidak selalu menyendiri, klien tidak bisa
tidur selama tiga hari tiga malam, di RSJ klien mudah bergaul dengan pasien
lainnya, klien tanpa ragu-ragu memberikan bantuan pada orang lain .
Masalah keperawatan
: waham agama
3). Spiritual
Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa orang
sakit jiwa adalah orang yang terganggu
jiwanya. Klien beragama Islam, di rumah
klien melakukan ibadah. Klien mengatakan
selalu berdoa dan mengatakan ingin melaksanakan shalat.
Masalah keperawatan : -
f.
Status Mental
1). Penampilan
Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan penggunaan pakaian
sesuai, klien senang menggunakan kerudung.
Masalah keperawatan : -
2). Pembicaraan
Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.
Masalah
keperawatan : -
3). Aktivitas motorik
Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di suruh
mengambil air, bisa mandi sendiri, makan sendiri. Aktivitas terarah jika
diarahkan oleh perawat, terkadang klien tampak gelisah.
Masalah keperawatan : -
4). Alam perasaan
Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak sedih/marah bila
menceritakan sesuatu yang tidak menyenangkan dan tampak senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.
Masalah keperawatan : -
5). Afek
Ekspresi wajah klien berubah-ubah, klien mengatakan bahwa ia ingin pulang
dan bertemu dengan keluarganya.
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi
verbal-
6). Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban tidak
sesuai dengan pertanyaan, harus diarahkan, klien mampu memulai pembicaraan, isi
pembicaraan jelas.
Masalah keperawatan : -
7). Persepsi
Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang menurutnya suara
seseorang, sangat nyaring, suara tidak jelas dan banyak, sehingga klien menutup
telinganya. Pada saat pengkajian klien mengakui bahwa ia mendengar bisikan
setiap malam dan melihat cahaya terang.
Masalah keperawatan : Perubahan
persepsi sensori; halusinasi dengar dan lihat.
8). Proses pikir
Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
Masalah keperawatan : -
9). Isi pikir
Klien mengatakan bahwa dia bernama Raida Ambarwati dan dia bisa mengobati
oranga lain denga air yang telah didoakannya
Masalah keperawatan : perubahan
proses pikir :waham agama
10). Arus fikir :
Arus fikir lancar, flight of ideas, kadang-kadang
mengulang pembicaraan yang sama (perseverasi)
Masalah keperawatan : perobahan proses fikir : waham
11). Tingkat kesadaran
Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang dengan baik.
Klien mengetahui bahwa ia berada di RSJ, klien dapat mengingat nama perawat.
Masalah keperawatan : -
12). Memori
Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu, pendek, dan saat
ini. Dibuktikan klien masih ingat alamat tempat tinggalnya dan kenapa ia sampai
dirawat diRSJ.
Masalah keperawatan : -
13). Tingkat konsentrasi dan berhitung
Dalam berbicara/menjawab pertanyaan klien tidak mampu berkonsentrasi
penuh kadang-kadang bisa beralih, klien mampu berhitung sederhana, klien
sanggup menuliskan angka-angka secara berurutan.
Masalah keperawatan : -
14). Kemampuan penilaian
Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya makan dulu
baru mencuci tangan atau cuci tangan dulu baru makan, klien menjawab cuci
tangan dulu baru makan.
Masalah keperawatan : -
15). Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.
Masalah keperawatan : -
g.
Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan
Klien
mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri. Klien mengatakan puas apabila
sudah makan.
2) BAB / BAK
Klien
mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya, BAB 1 kali sehari dan BAK
3-5 kali sehari.
3) Mandi
Mandi 2x sehari, gosok gigi 1
kali sehari memakai sabun mandi dan pasta gigi. Klien mampu melakukannya secara
mandiri hanya terkadang perlu disuruh.
4) Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian dan
berhias secara mandiri, namun tidak rapi.
5) Istirahat dan tidur
Klien lebih banyak tidur (pada
siang hari), tidak ada gangguan dan dapat tidur dengan nyenyak.
6) Penggunaan obat
Klien
dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.
7) Pemeliharaan kesehatan
Klien berobat Pusat Pelayanan
Kesehatan juga pengobatan secara tradisional untuk mengobati penyakitnya.
8) Aktivitas di dalam rumah
Klien
mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.
9) Aktivitas di luar rumah
Klien tidak bekerja, bila
klien tidak kambuh klien dapat bergaul atau berbicara dengan teman-temannya,
tetapi jika sedang kambuh klien terkadang mencurigai orang lain dan mengamuk.
Masalah keperawatan :
-
Resiko mencederai orang lain dan
lingkungan.
h.
Mekanisme Koping
Koping yang biasa digunakan klien jika ada
masalah adalah memendamnya sendiri dan mengurung diri kamar . Koping yang biasa
digunakan klien jika ada yang
membisikinya/melihat sesuatu yang mengganggunya
adalah diam atau mengamuk
Masalah
keperawatan : ...................
-
Resiko mencederai diri, orang
lain, dan lingkungan.
-
Koping individu tidak efektif.
i.
Masalah Psikososial Dan
Lingkungan
1).
Masalah dengan dukungan kelompok.
Spesifik ; -
2).
Masalah dengan lingkungan.
Masyarakat merasa terganggu jika klien
mengamuk.
3).
Masalah dengan pendidikan.
Klien sampai lulus MAN
4).
Masalah dengan pekerjaan.
Klien tidak bekerja dan hanya tinggal
dirumah
5).
Masalah dengan ekonomi.
Klien tidak bekerja dan hanya meminta
uang pada ayahnya.
6).
Masalah dengan pelayanan
kesehatan.
Klien apabila sakit berobat Pusat
pelayanan kesehatan terdekat dan juga pengobatan tradisional.
7).
Masalah lainnya.
Spesifik
; -
Masalah keperawatan : -
j.
Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit jiwa, Faktor predisposisi, Sistem pendukung, Obat-obatan, Koping yang
efektif.
Masalah keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
k. Aspek Medik
Dx medik : Skizofrenia
Paranoid ( F.20.0 )
Terapi medik :
CPZ
(Chlorpromazine) 3 x 100 mg HLP (Haloperidol) 3x 1,5 mg
THP 3 x 2
mg
Injeksi
Lodomer 1 amp/hari (5 hari )
Laboratorium :
-
2.
Analisa Data.
No.
|
Data
|
Penyebab
|
Masalah
|
1.
|
Data Subjektif
-
Klien mengatakan bahwa dia
adalah Raida Ambarwati dan bisa mengobati orang lain denga air yang telah
sidoakannya
-
Menurut penuturan perawat
lainnya klien mengatakan perampuan kafir jika tidak memakai jilbab
Data Objektif :
-
klien mengamuk ketika dia merasa
ada orang yang mengatainya ladies (pelacur)
|
Perubahan proses
fikir : waham
|
Resiko mencederai
orang lain dan lingkungan.
|
2.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan mendengar suara
dan melihat sesuatu (seperti cahaya)
yang selalu mengganggunya.
-
Klien mengatakan mendengar
bisikan-bisikan yang mengatakan bahwa dia adalah anak Nabi Muhammad.
Data Objektif :
-
Klien tampak berbicara yang tidak berhubugnan satu sama
lain
-
Klien tampak gelisah
|
.Perubahan
persepsi-sensori; halusinasi dengar
|
Resiko menciderai
orang lain dan lingkungan.
|
3.
|
Data Subjektif :
-
Klien MRSJ karena mengamuk.
-
Tidak adekuatnya pengawasan
keluarga terhadap peengenalan masalah klien.
Data Objektif :
-
Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, faktor predisposisi, sistem
pendukung, obat-obatan, koping yang efektif.
|
Ketidaktahuan
merawat anggota keluarga yang sakit.
|
Tidak efektifnya
penatalaksanaan regimen terapeutik.
|
4.
|
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan merasa dia
memiliki kemampuan dalam mengobati orang lain dengan doa dan air minum yang
telah didoakan
-
Klien mengatakan dia bernama
Raid Ambarwati dan telah ditasmiahkan oleh Rasulullah
Data Objektif :
-
Klien menawarkan air minum yang
telah didoakan pada perawat yang sedang hamil yagn menurutnya akan memudahkan
untuk persalinan
|
Harga diri rendah
|
Perubahan proses
pikir : waham
|
5.
|
Data Subjektif :
-
Klien MRSJ karena mengamuk.
-
Tidak adekuatnya pengawasan
keluarga terhadap peengenalan masalah klien.
Data Objektif :
-
Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, faktor predisposisi, sistem
pendukung, obat-obatan, koping yang efektif.
|
Ketidaktahuan
merawat anggota keluarga yang sakit.
|
Tidak efektifnya
penatalaksanaan regimen terapeutik.
|
3. Daftar Masalah.
a. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar
b. Resiko
mencederai orang lain dan lingkungan
c. Penatalaksanaan Regiment terapi takefektif
d. Gangguan proses fikir : waham
e. Regiment terapi takefektif
4. Daftar Diagnosa Keperawatan.
a. Resiko mencederai
orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
b. Resiko mencederai
orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar
c. Perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.
d. Gangguan proses fikir : waham
e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.
5. Rencana Tindakan Keperawatan. (Lihat pada lampiran
2)
6. Catatan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 3)
B. Pembahasan
Klien Nn. S. di rawat di ruang Kelas I II Wanita sejak
tanggal 1Mei 2004 untuk yang pertama kalinya dengan alasan masuknya yaitu melakukan
tindakan yang berbahaya mengamuk , susah
tidur pada malam hari, bicara ngawur dan suka menyalami orang yang dijumpainya
meskipun tidak dikenalinya.
Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data
yang menjadi faktor pendukung/pencetus
munculnya masalah seperti yang dialami klien :
1.
Faktor individu
Nn M. memiliki koping individu yang tidak efektif dalam
menyelesaikan masalahnya yaitu dengan memendamnya sendiri dan jarang mau
menceritakannya kepada keluarga/orang terdekatnya, jika klien ditegur/dimarahi
atas suatu kesalahannya klien malu merasa malu. Klien tidak mempunyai pekerjaan
dan hanya tinggal dirumah saja ditemani ayah,ibu dan adiknya yang terkadang
juga sibuk dengan urusan masing-masing.
2.
Faktor lingkungan
a.
Lingkungan
keluarga
Klien tinggal dirumah
bersama ayah, ibu dan kakaknya,
keluarga tidak tahu cara merawat
anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa
klien dibiarkan sendiri, komunikasi kurang karena
keluarga merasa bosan mendengarkan klien yang bila berbicara berputar-putar,,
dikurung jika mengamuk. Keluarga tidak
mengetahui secara pasti gangguan jiwa yang dialami oleh klien, serta faktor
pencetusnya.
b.
Lingkungan masyarakat
Menurut penuturan klien ia sering diolok-olok oleh
orang-orang disekitarnya sebagai orang gila.
Dibawah ini akan diuraikan perubahan yang terjadi pada
klien, sejak pertama kali berinteraksi
dengan perawat hingga hari terakhir intervensi sesuai dengan diagnosa yang
terjadi pada klien
1.
Resiko mencederai orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
Pada saat pengkajian pertama yang dilakukan pada Nn. M,
respon pada awal interaksi, klien tampak tenag dan langsung menyapa peraat
sambil tersenyum. Pada saat pengkajian berlangsung sikap klien kooperatif,
meskipun dalam berbicara klien terkadang berpindah-pindah dari satu topik ke
topik lain tapi masih bisa diarahkan, tetapi sesaat kemudian klien mengamuk
karena dirinya merasa ada yang mengatakan bahwa dia ladies, ketika ditanyakan apakah arti ladies dia dengan lantang menyabutkan lacur Berdasarkan data yang
diperoleh penyebab klien mengamuk dan melakukan tindakan yang berbahaya
disebabkan karena ada bisikan dan melihat sesuatu yang menyuruhnya untuk
melakukan hal tersebut, jika bisikan-bisikan tersebut tidak dapat dikontrol
oleh klien maka tidak tertutup kemungkinan klien bisa mengamuk lagi. Sesuai
dengan teori, bisikan/sesuatu yang dilihat bisa menyenangkan tetapi ada juga yang
tidak menyenangkan, menghina, bersifat menuduh, juga memerintah untuk melakukan
hal-hal yang berbahaya (RSJP Banjarmasin, 2001:3) Tujuan umum dari diagnosa ini
adalah klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Dengan
intervensi yang dilakukan yaitu pada tahap awal membina hubungan saling percaya
dan hal ini tercapai pada hari pertama pengkajian (10-05-2003) dengan keluarga
pasien yang sedang membesuk pasien (kakak klien) dimana hubungan saling percaya
langsung terbina dan klien mau mengungkapkan permasalahannya, hari kedua (11-5-2004)
secara bertahap perawat mencoba melakukan intervensi selanjutnya yaitu
mengenalkan klien pada halusinasinya, kontrak pertama jam 09.15 Wita tidak
dapat dilakukan intervensi dikarenakan klien tampak asyik bercerita dan selalu
berkata ingin pulang , perawat mencoba untuk melakukan alternatif lain dengan
mengadakan kontak sering tapi singkat (sekitar 10 menit) tetapi klien tetap
bersikap menghindar sehingga perawat mengakhiri pertemuan dan membuat kontrak
untuk bertemu kembali siang hari jam 12.00 Wita (sesudah klien makan siang),
pada pertemuan ini klien dapat diajak untuk mengenal halusinasinya tetapi hanya
sampai pada pengenalan bahwa bisikan-bisikan dan sesuatu yang dilihatnya tanpa
ada orang disekitarnya yang bersuara dinamakan halusinasi dengar dan lihat.
Sedangkan untuk pengenalan mengenai waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi
tidak dapat dilakukan karena klien tidak mengakui bahwa dia masih mendengar
bisikan-bisikan tersebut Ini terjadi sewaktu malam hari). Sehingga untuk
intervensi ini tidak dapat tercapai sepenuhnya. Kemudian perawat mencoba untuk
mengajarkan cara mengontrol halusinasinya dan klien dapat mengulang kembali apa
yang diajarkan perawat untuk mengontrol halusinasinya yaitu bila halusinasinya
terjadi klien akan berkata “Aku tidak ingin mendengar / melihat kamu”, dan
mencari teman untuk diajak berbicara. Hal ini tidak dapat dipraktekkan secara
langsung dikarenakan klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan-bisikan
meskipun perilaku klien menampakkan seperti menutup telinga dengan kapuk dan
telapak tangan, klien tampak gelisah. Jika hal itu terjadi perawat mencoba
untuk mengajak klien berbicara. Setelah intervensi ke-3 dapat dilaksanakan
meskipun tidak dapat tercapai sepenuhnya,
perawat mencoba untuk masuk pada intervensi ke-4 mengenai penggunaan
obat. Ini dilakukan pada hari ketiga (12-5-2004) perawat mencoba mengenalkan
kepada klien tentang jenis obat yang diberikan, mengenai warna obat, berapa
kali harus diminum dalam sehari, kegunaan
obat serta pentingnya untuk minum obat secara teratur tidak hanya ketika klien
di RS tapi juga ketika klien sudah pulang kerumah. Selain itu pada keluarga
juga dilakukan intervensi untuk memvalidasi data, mendapat dukungan dari
keluarga untuk mengatasi halusinasi jika terjadi dirumah serta untuk mencegah
kekambuhan kembali. Semua intervensi diatas dapat diimplementasikan sehingga
untuk diagnosa resiko mencederai orang lain dan lingkungan sampai hari terakhir
intervensi tidak terjadi.
2.
Tidak efektifnya penatalaksanaan
regimen terapeutik berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
Untuk diagnosa ini, tindakan yang
telah dilakukan adalah mengoptimalkan
fungsi keluarga dalam merawat klien dengan halusinasi dengar. Salah satunya
penulis melakukan konseling dengan keluarga klien (kakak) , menjelaskan
tentang masalah halusinasi, meliputi apa
itu halusinasi, penyebabnya, tanda dan gejala, cara-cara perawatan anggota
keluarga yang mengalami halusinasi, aspek-aspek kemajuan yang berhasil klien
capai sementara, penggunaan obat serta tentang pentingnya dukungan keluarga
dalam proses penyembuhan klien. Setelah mendapat penjelasan dari perawat
keluarga menunjukkan respon yang baik dan mau bekerjasama didalam perawatan
terhadap klien baik ketika klien masih di RS atau ketika pulang.
Sedangkan untuk diagnosa perubahan
persepsi-sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan; menarik diri, Isolasi
sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah, Gangguan konsep
diri; harga diri rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu,
tidak dapat diimplementasikan sesuai dengan rencana dikarenakan oleh
keadaan dari klien dan waktu praktek yang tidak memungkinkan bagi
penulis untuk melakukan tindakan dari seluruh rencana tindakan yang akan
dilaksanakan.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
PERILAKU KEKERASAN MENCEDERAI DIRI SENDIRI, ORANG
LAIN DAN LINGKUNGAN
BERHUBUNGAN DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORIK :
HALUSINASI LIHAT DAN DENGAR &WAHAM AGAMA
Nama : Nn.S Dx.
Medis : F.20.0
Ruang : Kelas II wanita No.
CM : 00 37 76
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
PERENCANAAN
|
I N T E R V E N S I
|
|
TUJUAN
|
KRITERIA EVALUASI
|
|||
1.
|
Perilaku
kekerasan mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan perubahan proses fikir : waham agama
|
TUM
:
Klien
dapat mengenal wahamnya sehingga tidak mencederai diri sendiri, orang lain
dan lingkungan.
TUK
1 :
Klien
dapat membina hubungan saling percaya.
|
1.1. Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa
senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau
menjawab salam, klien duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan
masalah yang dihadapinya.
|
1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan
menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.
a.
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b.
Perkenalkan diri dengan sopan.
c.
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien.
d.
Jelaskan tujuan pertemuan.
e.
Jujur dan menepati janji.
f.
Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g.
Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
|
|
|
TUK
2 :
Klien
dapat mengidentifikasi kemampuanyang dimiliki
|
2.1. Klien dapat menyebutkan kemampuannya yang
berhubungan denga realitas
|
2.1.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien dalam realitas .
2.1.2.Diskusikan dengan klien
kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang berhubungan denga
realitas
2.1.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan, kemudian anjurkan unatuk
melakukannya saat ini :
a.
Tawarkan pada klien untuk membaca koran yang dibawa
perawat.
b.
Tawarkan ntuk menulis tentang biodatanya serta tawarkan
untuk menggambar..
2.1.4.
Diskusikan dengan klien :
a.
Situasi yang menimbul-kan/tidak menimbulkan halusinasi.
b.
Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang,
sore dan malam atau jika sendiri, jengkel/sedih)
|
|
|
|
2.2. Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap
halusinasinya.
|
2.2.1. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
jika terjadinya halusinasi (marah/takut, sedih, senang) beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
|
|
|
TUK
3 :
Klien
dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi.
|
3.1. Klien dapat menyebutkan keinginan yang hendak
dilakukannya.
|
3.1.1. Identifikasi bersama klien cara tentang apa yang dikehendaki atau
yang diperlukannya
3.1.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan
klien, jika bermanfaat beri pujian.
|
|
|
TUK
4 :
Klien
dapat berhubungan denga nrealitas
|
4.1.Klien
dapat mengidentifikasi keadaan realitas
|
4.1.1. Berbicara
denga klien dalam konteks realitas
|
|
|
|
3.3. Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi
seperti yang telah didiskusikan dengan klien.
|
3.3.1. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara
bertahap.
|
|
|
|
3.4. Klien dapat melaksanakan cara yang telah
dipilih untuk mengendalikan halusinasinya.
|
3.4.1. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
|
|
|
|
3.5. Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
|
3.5.1. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.
|
|
|
TUK
4:
Klien
dapat dukungan dari keluarga dalam mengonrol halusinasinya.
|
4.1. Keluarga dapat membina hubungan saling
percaya dengan perawat.
|
4.1.1. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga
jika mengalami halusinasi.
|
|
|
|
4.2. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda
dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.
|
4.2.1. Diskusikan dengan keluarga
(pada saat keluarga berkunjung/pada saat kunjungan rumah).
a.
Gejala halusinasi yang dialami klien.
b.
Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
c.
Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah;
beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama.
d.
Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan;
halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.
|
|
|
TUK
5 :
Klien
dapat memanfaatkan obat dengan baik.
|
5.1. Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat,
dosis dan efek samping obat.
|
5.1.1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang
dosis, frekuensi dan manfaat obat.
|
|
|
|
5.2. Klien dapat mendemonstra-sikan penggunaan
obat dengan benar.
|
5.2.1. Anjurkan klien minta sendiri obat pada
perawat dan merasakan manfaatnya.
|
|
|
|
5.3. Klien dapat informasi tentang manfaat dan
efek samping obat.
|
5.3.1. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang
manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.
|
|
|
|
5.4. Klien memahami akibat berhentinya minum obat
tanpa konsultasi
|
5.4.1. Diskusikan akibat berhentinya minum obat-obat tanpa konsultasi.
|
|
|
|
5.5. Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar
penggunaan obat.
|
5.5.1. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.
|
2.
|
Resiko
menciderai orang lain dan lingkunngan b/d perubahan proses pikir :
halusinansi dengar dan lihat.
|
TUM
:
Klien
tidak menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
|
|
|
|
|
TUK
1 :
Klien
dapat membina hubungan saling percaya.
|
1.1. Ekspresi
wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat
tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk
berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
|
1.1.1.
Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip
komunikasi terapeutik :
a.
Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal.
b.
Perkenalkan diri dengan sopan.
c.
Tanyakan nama
lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
d.
Jelaskan tujuan pertemuan.
e.
Jujur dan menepati janji.
f.
Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g.
Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
|
|
|
TUK
2 :
Klien
dapat menyebutkan halusinasinya
|
2.1 Klien dapat
menyebutkan :
- Waktu
- Isi
- Frekuensi
timbulnya halusinansi
|
2.1.1.
adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
2.1.2.
Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinansinya :bicara dan tertawa tanpa stimulus, tiba-tiba menganggap orang
lain mencemooh dirinya
2.1.3. Bantu klien mengenal halusinasinya,
2.1.4. Diskusikan dengan klien
situsi yang menimbulkan halusinasinya dan waktu timbul halusinasinya.
2.1.4. Berikan pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya.
|
|
|
TUK
3 :
Klien
dapat mengontrol halusinasinya
|
3.1.Klien dapat menyebutkan tindakan
yang dilakukan untuk mengontrol halusinasinya
3.2.Klien dapat menyebutkan
cara baru mengatasi halusinasi.
3.3. Klien dapat mengikuti
terapi kelompok
|
3.1.1. Kaji bersama
klien tentang tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi : Katakan “ aku kada hakun mendengarakan ikam “,
menemuai perawat untuk mengatakan hauisinnsi yang didengar
3.1.2. Beri
kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain.
3.3.1 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulus persepsi.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Gangguan
konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tak efektif
|
TUM :
Klien mampu
meningkatkan harga dirinya
|
|
|
|
|
TUK 1 :
Klien dapat
mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan keadaan emosinya
|
1.1.Klien dapat mengungkapkan
perasaannya
|
1.1.1.Buat kontrak dengan klien,
lakukan pendekatan dengan memperhatikan prinsip hubungan terapeutik perawat
pasien
1.1.2.Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya,
dengarkan dengan penuh perhatian dengan berespon dengan tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal dan non verbal klien saat
bicara, buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
|
|
|
TUK 2 :
Setelah
2 kali pertemuan klien dapat mengidentifikasi pola koping personal dan
konsekuensi perilaku yang diakibatkannya
|
2.1.Klien
dapat mengidentifikasi pola koping yang telah dimiliki
|
2.1.1 Ingatkan
klien tentang kontrak yang dibuat, identifikasi koping yang biasa digunakan
klien dalam mengatasi masalah
2.1.2 Diskusikan bersama klien tentang pemahamannya
terhadap kejadian saat ini dan bagaimana koping yang biasa digunakan untuk
mengatasi masalah
|
|
|
TUK 3 :
Setelah 2 kali
pertemuan klien dapat mengidentifikasi kekuatan personal dan menerima
dukungan melalui hubungan dengan orang lain
|
3.1.Klien
dapat mengidentifikasi kekuatan yang ada pada dirinya
|
3.1.1.Bantu klien mengidentifikasi
kemampuan/kelebihan yang dimiliki
3.1.2.Identifikasi tugas yang
mungkin dikerjakan sesuai dengan kemampuan klien
3.1.3.Kembangkan hal-hal positif
yang dimiliki klien melalui kegiatan yang bermanfaat
3.1.4.Bantu klien berinteraksi
dengan orang lain
3.1.5.Beri
umpan balik positif atas kemampuan klien dalam
berhubungan dengan orang lain
|
|
|
TUK 4 :
Setelah 3 kali
pertemuan klien dapat mendemonstrasikan
strategi koping adaptif dalam mengatasi masalah
|
4.1.Klien dapat mendemonstrasi-kan strategi koping
adaptif dalam mengatasi masalah
|
4.1.1.
Bantu klien dalam proses
pemecahan masalah dengan menggunakan koping adaptif
4.1.2.
Identifikasi alternatif koping
yang mungkin menunjukkan adaptasi yang positif
4.1.3.
Diskusikan keuntungan dan
konsekuensi dari setiap alternatif
4.1.4. Seleksi alternatif yang
paling sesuai
4.1.5.
Evaluasi keefektifan dari
alternatif yang paling dipilih
|
|
|
TUK 5 :
Setelah 4 kali
pertemuan klien mendapat dukungan dari keluarga dalam proses pemecahan
masalah
|
5.1. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam
proses pemecahan masalah
|
5.1.1.
Perkenalkan diri pada keluarga,
diskusikan dengan keluarga tentang perubahan perilaku klien dan hubungannya
dengan kejadian atau peristiwa yang dialami
5.1.2.
Jelaskan pada keluarga tentang
pentingnya dukungan keluarga dalam membantu klien mengatasi masalah
5.1.3.
Beri umpan balik positif atas
keterlibatan keluarga dalam proses pemecahan masalah.
|
|
|
TUK
5 :
Keluarga
dapat memodifikasi lingkungan yang
terapeutik dalam merawat klien.
|
5.1. Keluarga
dapat menyediakan lingkungan yang terapeutik dalam mendukung proses
keperawatan klien.
|
5.1.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba
kegiatan yang telah direncanakan.
5.1.2. Beri pujian atas keberhasilan klien.
5.1.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.
|
|
|
TUK
6 :
Keluarga
dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat untuk merawat
kesehatan klien.
|
6.1. Keluarga dapat mengunjungi fasilitas kesehatan yang ada di
masyarakat dalam mengoptimalkan perawatan klien di rumah seperti :
-
Tempat yang dapat dikunjungi keluarga bila klien kambuh
atau kontrol kesehatan.
-
Keluarga tahu waktu pelaksanaan-nya
-
Keluarga mengerti cara serta prosedur yang dilakukan
|
|
|
|
TUK.
6 :
Klien
dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
|
6.1. Setelah 6 kali pertemuan klien dapat
memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.
|
6.1.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
dengan harga diri rendah.
6.1.2. Bantu
keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
6.1.3. Bantu
keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
|
4.
|
Gangguan
konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tak efektif
|
TUM :
Klien mampu
meningkatkan harga dirinya
|
|
|
|
|
TUK 1 :
Klien dapat
mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan keadaan emosinya
|
1.1.Klien dapat mengungkapkan
perasaannya
|
1.1.1.Buat kontrak dengan klien,
lakukan pendekatan dengan memperhatikan prinsip hubungan terapeutik perawat
pasien
1.1.2.Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya,
dengarkan dengan penuh perhatian dengan berespon dengan tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal dan non verbal klien saat
bicara, buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
|
|
|
TUK 2 :
Setelah
2 kali pertemuan klien dapat mengidentifikasi pola koping personal dan
konsekuensi perilaku yang diakibatkannya
|
2.1.Klien
dapat mengidentifikasi pola koping yang telah dimiliki
|
2.1.1 Ingatkan
klien tentang kontrak yang dibuat, identifikasi koping yang biasa digunakan
klien dalam mengatasi masalah
2.1.2 Diskusikan bersama klien tentang
pemahamannya terhadap kejadian saat ini dan bagaimana koping yang biasa
digunakan untuk mengatasi masalah
|
|
|
TUK 3 :
Setelah 2 kali
pertemuan klien dapat mengidentifikasi kekuatan personal dan menerima
dukungan melalui hubungan dengan orang lain
|
3.1.Klien
dapat mengidentifikasi kekuatan yang ada pada dirinya
|
3.1.1.Bantu klien mengidentifikasi
kemampuan/kelebihan yang dimiliki
3.1.2.Identifikasi tugas yang
mungkin dikerjakan sesuai dengan kemampuan klien
3.1.3.Kembangkan hal-hal positif
yang dimiliki klien melalui kegiatan yang bermanfaat
3.1.4.Bantu klien berinteraksi
dengan orang lain
3.1.5.Beri
umpan balik positif atas kemampuan klien dalam
berhubungan dengan orang lain
|
|
|
TUK 4 :
Setelah 3 kali
pertemuan klien dapat mendemonstrasikan
strategi koping adaptif dalam mengatasi masalah
|
4.1.Klien dapat mendemonstrasi-kan strategi koping
adaptif dalam mengatasi masalah
|
4.1.4.
Bantu klien dalam proses
pemecahan masalah dengan menggunakan koping adaptif
4.1.5.
Identifikasi alternatif koping
yang mungkin menunjukkan adaptasi yang positif
4.1.6.
Diskusikan keuntungan dan
konsekuensi dari setiap alternatif
4.1.4. Seleksi alternatif yang
paling sesuai
4.1.6.
Evaluasi keefektifan dari
alternatif yang paling dipilih
|
|
|
TUK 5 :
Setelah 4 kali
pertemuan klien mendapat dukungan dari keluarga dalam proses pemecahan
masalah
|
5.1. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam
proses pemecahan masalah
|
5.1.4.
Perkenalkan diri pada keluarga,
diskusikan dengan keluarga tentang perubahan perilaku klien dan hubungannya
dengan kejadian atau peristiwa yang dialami
5.1.5.
Jelaskan pada keluarga tentang
pentingnya dukungan keluarga dalam membantu klien mengatasi masalah
5.1.6.
Beri umpan balik positif atas
keterlibatan keluarga dalam proses pemecahan masalah.
|
5.
|
Penatalaksanaan
regimen terapeutik inefektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif
(Ketidakmampuan).
|
TUM
:
Keluarga
dapat merawat klien yang mengalami
gangguan jiwa sehingga penatalaksanaan regimen terapeutik efektif.
|
|
|
|
|
TUK
1 :
Keluarga
dapat mengenal masalah yang dapat
menyebabkan klien kambuh.
|
1.1.Keluarga
dapat mengidentifikasi masalah pencetus klien kambuh, yang dipengaruhi oleh
sikap keluarga, masyarakat dan klien sendiri.
|
1.1.1.
Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
-
Sapa keluarga dengan ramah.
-
Jelaskan tujuan perawatan dan perannya selama bersama
klien.
-
Dorong keluarga untuk mengungkapkan masalah.
1.1.2.
Kaji persepsi keluarga tentang perilaku klien yang
maladaptif
1.1.3.
Diskusikan dengan keluarga beberapa masalah yang dapat
menjadi faktor penyebab klien kambuh, seperti :
-
Tidak menghargai klien.
-
Mengisolasi klien.
-
Tidak memperhatikan klien/tidak memberi kegiatan selama
dirumah.
1.1.4.
Diskusikan dengan keluarga tentang sikap yang harus
dilakukan oleh keluarga, masyarakat dan individu terhadap perilaku maladaptif
dari klien.
1.1.5. Bantu keluarga mengenal sikap dan perilakunya
yang dapat memicu dan dapat menyebabkan klien kambuh.
|
|
|
TUK
2 :
Keluarga
dapat mengambil keputusan dalam melakukan perawatan terhadap klien
|
2.1.Keluarga
dapat mengambil keputusan yang tepat dalam merawat klien. Dapat menyebutkan
akibat bila klien tidak dirawat dengan tepat.
|
2.1.1.
Diskusikan dengan keluarga bahwa keluarga merupakan
penanggung jawab utama dalam merawat klien di rumah
2.1.2.
Jelaskan kepada keluarga bahwa keluarga merupakan
pengambil keputusan dalam keperawatan keluarga.
2.1.3.
Jelaskan pada keluarga akibat bila masalah tidak
ditangani dengan cepat
2.1.4.
Motivasi keluarga untuk memutuskan hal yang menguntungkan
klien.
|
|
|
TUK
3 :
Keluarga
dapat merawat klien di rumah
|
3.1.Keluarga
dapat menyebutkan cara merawat klien di rumah.
|
3.1.1.
Diskusikan dengan keluarga cara merawat klien di rumah dan
demonstrasikan seperti :
-
Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
-
Libatkan klien dalam kegiatan sehari-hari yang dilakukan
keluarga
-
Dengarkan keluhan yang dirasakan klien.
-
Berikan jalan keluar setiap klien mengalami masalah.
-
Beri reinforcemen positif bila klien dapat melakukan
tugasnya.
3.1.2.
Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya klien minum
obat secara teratur.
|
|
|
TUK
4 :
Keluarga
dapat mengidentifikasi support sistem yang ada di dalam keluarga
|
4.1. Keluarga mampu menjelaskan support sistem yang ada di dalam
keluarga, misalnya :
-
Sikap keluarga yang positif
-
Do’a
|
4.1.1.
Identifikasi dengan keluarga tentang support sistem yang
ada di dalam keluarga.
4.1.2.
Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya partisipasi
aktif dari support sistem dalam perawatan klien.
4.1.3.
Diskusikan dengan keluarga pentingnya keluarga dalam
menghargai nilai positif klien
4.1.4.
Anjurkan keluarga untuk menerima apa adanya (kelemahan
dan kekurangan yang klien dimiliki klien tidak ditampilkan).
-
Identifikasi bersama keluarga tentang kondisi dan lingkungan
keluarga yang dapat mendukung kesehatan klien
-
Ciptakan suasana keluarga yang tenang dan nyaman bagi
klien
|
|
|
TUK
5 :
Keluarga
dapat memodifikasi lingkungan yang
terapeutik dalam merawat klien.
|
5.2. Keluarga
dapat menyediakan lingkungan yang terapeutik dalam mendukung proses
keperawatan klien.
|
5.1.1.
Beri reinforcement positif pada keluarga tentang
fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat dan dapat digunakan keluarga
sebelum klien dibawa ke rumah sakit jiwa bila kambuh.
5.1.2.
Diskusikan dengan keluarga pentingnya pemanfaatan fasilitas tersebut serta tahu prosedur yang
harus dilakukan keluarga
5.1.3.
Anjurkan keluarga untuk memanfaatkan fasilitas yang ada di dekat rumah, sebagai alternatif
pemecahan masalah bila klien kambuh.
|
|
|
TUK
6 :
Keluarga
dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat untuk merawat
kesehatan klien.
|
6.1. Keluarga dapat mengunjungi fasilitas kesehatan yang ada di
masyarakat dalam mengoptimalkan perawatan klien di rumah seperti :
-
Tempat yang dapat dikunjungi keluarga bila klien kambuh
atau kontrol kesehatan.
-
Keluarga tahu waktu pelaksanaan-nya
-
Keluarga mengerti cara serta prosedur yang dilakukan
|
6.1.1.
Kaji pandangan keluarga tentang keberadaan puskes-mas
dalam perawatan klien
6.1.2.
Dorong keluarga untuk memanfaatkan Puskesmas dalam
perawatan klien.
|
CATATAN
KEPERAWATAN
Hari/
Tgl
|
Dx.
Kep
|
Tujuan
|
Implementasi
|
Evaluasi |
TTD
|
|
I
|
TUM:
Setelah tindakan
kepada klien, klien tidak akan mencederai
orang lain dan lingkungan
|
|
|
|
Senin, 10-5-2004
|
I
|
TUK 1 :
Klien dapat
membina hubungan saling percaya.
|
1.
Membina hubungan saling percaya
dengan klien dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.
a.
Menyapa klien dengan ramah baik
verbal maupun non verbal.
“Assalamu’alaikum”
b.
Memperkenalkan diri dengan
ramah.
“Bolehlah kita berkenalan”
“Nama saya Harun “
c.
Menanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai klien.
“Namanya siapa ?”
“Dipanggil siapa ?”
d.
Menjelaskan tujuan pertemuan.
“Saya perawat, saya ingin membantu kamu”
e.
Jujur dan menepati janji.
f.
Menunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya.
g.
Memberi perhatian kepada klien
dan perhatian kebutuhan dasar klien.
h.
Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya.
“Bisa kita ketemu lagi , besok pagi jam 08.00 Wita.”
|
S : - “Salamah”.
- “ Raida Ambarwati”.
O : - Klien diam saja saat disapa dengan salam dan dikatakan
tentang tujuan pertemuan.
-
Klien mau duduk berdampingan
dengan perawat dan menatap perawat.
-
Klien menganggukan kepala ketika
diajak untuk bertemu kembali esok pagi.
A : Hubungan saling percaya dapat terbina,
klien mau bicara dan menjawab pertanyaan
perawat.
P : Teruskan
intervensi untuk mencapai TUK 2. Membuat kontrak untuk bertemu besok pagi
pukul 07.30 Wita.
|
|
Senin, 10-5-2004
|
I
|
TUK 4
Klien dapat
dukungan dari keluarga dalam mengontrol wahamnya.
|
1.
Membina hubungan saling percaya
dengan keluarga .
Memperkenalkan diri dan tujuan pertemuan
“Nama saya Harun”
“Saya mahasiswa Akper, saya punya tugas merawat Salamah dan saya
ingin memperoleh informasi lebih lanjut mengenai Salamah”
2.
Mendiskusikan dengan keluarga
tentang :
a.
Gejala halusinasi dan waham yang
dialami klien.
b.
Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk memutus waham
halusinasi.
c.
Cara merawat anggota keluarga yang waham halusinasi
dirumah; beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama.
d.
Beri informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
|
S : - Keluarga mengatakan tidak tahu apa penyebab klien bisa mengamuk
dan cara merawat klien bila dirumah.
- Setelah
mendapat penjelasan keluarga
mengatakan mengerti tentang penyakit yang dialami klien dan mau diajak
bekerjasama dalam proses perawatan klien baik saat masih dirawat di RSJ
ataupun ketika klien sudah pulang.
O : - Keluarga mau mengungkapkan permasalahan yang dialami dalam cara
merawat klien.
A : Klien dapat dukungan
dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
P : -
|
|
Jumat,
8 – 8 - 2003
|
I
|
TUK 2
Klien dapat
mengenal halusinasi dan waham
nya.
|
1.
Mengadakan kontak sering dan
singkat secara bertahap. Menemui klien pada jam 08.00, 09.30, 10.30, 13.30
WITA selama sekitar 10 menit.
2.
Mengobservasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasi dan wahamnya; bicara dan tertawa sendiri tanpa
stimulus, memandang kekiri/kanan/depan/ belakang seolah-olah ada teman
bicara.
|
S : - “Aku handak bulik“
O : - Klien masih ingat nama perawat.
- Ketika ditanyakan
mengenai “suara yang didengar” klien mengalihkan pembicaraan.
-
Klien tampak gelisah
- Klien
minum obat setelah makan siang.
A : Klien
belum dapat diarahkan untuk mengenal halusinasinya.
P : Ulangi
lagi intervensi TUK 2, buat kontrak baru untuk bertemu kembali esok hari..
|
|
Selasa,
11-5-2004
|
I
|
TUK 2
Klien dapat
mengenal halusinasi
nya.
|
1.
Mengadakan kontak kembali dengan
klien. Menemui klien pada jam 08.00, selama ± 30 menit.
2.
Mengobservasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasi dan wahamnya.
3.
Membantu klien mengenal
halusinasinya :
a.
“Bujurlah Salamah mendengar
bisikan-bisikan?”
b.
“Handaklah Salamah tahu apa
bisikan-bisikan itu?”
c.
“Bisikan-bisikan itu disebut
Halusinasi“
“Bisikan
itu timbul bila Salamah ketuju saorangan“
|
S : - “Klien
mengatakan suara yang didengar suara setan“
O : - Klien
mampu mengulang kembali apa yang telah
diajarkan perawat.
“Suara
yang didengar padahal tidak ada orang
yang berbicara dinamakan halusinasi dengar“.
- Klien tidak mau mengakui bahwa dia masih
mendengar bisikan-bisikan tersebut.
A : Klien
dapat mengenal halusinasinya.
P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
|
|
Selasa,
11-5-2004
|
I
|
TUK 3
Klien dapat
mengontrol halusinasinya.
|
1.
Pada hari yang sama jam 11.00
Wita perawat masuk pada TUK 3.
2.
Mengidentifikasi bersama klien
cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
3.
Mendiskusikan manfaat dan cara
yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.
4.
Mendiskusikan cara baru untuk
memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :
|
S : - “Aku kada handak dangar
ikam”
“Aku mencari kawan”
O : - Klien mampu menyebutkan kembali cara mengontrol halusinasi
seperti yang diajarkan perawat.
A : Klien masih belum bisa
mengontrol halusinasinya secara penuh.
P : Lanjutkan intervensi
TUK 3. buat kontrak untuk bertemu besok pagi jam 08.00
|
|
Rabu,
12-5-2004
|
|
TUK 5
|
S : - “Ulun minum obat 3 kali sehari habis makan”.
- Klien mengetahui
jumlah obat yang diminum baik pagi, siang ataupun malam hari
O : - Klien minum obat habis makan sesuai dengan jumlah yang diberikan
oleh perawat.
A : Klien dapat memanfaatkan
obat dengan baik.
P : Melanjutkan pemberian
pengobatan sesuai program.
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar