Rabu, 13 Maret 2013

Askep Kolelitiasis


A.     Pengertian :
             Kolelitiasis (batu empedu) terbentuk dalam kandung empedu dari unsur-unsur padat yang membentuk cairan empedu, batu empedu memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Batu empedu tidak lazim dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda tetapi insidennya semakin sering pada individu berusia diatas 40 tahun, semakin meningkat pada usia 75 tahun.
KOLELITIASIS
Infeksi pada kandung empedu ada yang akut dan kronis. Kolesistitis akut biasanya disertai nyeri tekan dan kekakuan pada abdomen kuadran kanan atas, mual muntah dan tanda tanda yang umum dijumpai pada inflamasi akut.
Kolesistitis kalkulus terdapat pada > 90% pasien kolesistitis akut. Pada kolesistitis kalkulus , batu kandung empedu menyumbat saluran keluar empedu. Getah empedu yang tetap berada dalam kandung empedu akan menimbulkan reaksi kimia, edema dan pembuluh darah dalam kandung empedu akan terkompresi sehingga suplai vaskulernya terganggu.
Kolesistitis akalkulus merupakan inflamasi kandung empedu tanpa sumbatan oleh batu empedu, tetapi timbul setelah tindakan bedah mayor, trauma berat, atau luka bakar.

B.     Patofisiologi :
Ada dua tipe utama batu empedu yaitu: batu yang terutama tersusun dari pigmen dan tersusun dari kolesterol
Batu pigmen : akan terbentuk bila pigmen yang terkonjugasi dalam empedu mengalami presipitasi / pengendapan, sehingga terjadi batu. Risiko terbentuknya batu  semacam ini semakin besar pada pasien serosis, hemolisis dan infeksi percabangan bilier. Batu ini tidak dapat dilarutkan dan hanya dikeluarkan dengan jalan operasi.
Batu kolesterol : merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam empedu dan lesitin (fosfo lipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati, mengakibatkan supersaturasi getah empedu oleh kolesterol dan keluar dari getah empedu mengendap membentuk batu. Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu yang berperan sebagai iritan  yang menyebabkan peradangan dalam kandung empedu.
Wanita yang menderita batu kolesterol dan penyakit kandung empedu 4 X  lebih banyak dari pada laki-laki. Biasanya terjadi pada wanita berusia > 40 tahun, multipara, obesitas. Penderita batu empedu meningkat pada pengguna kontrasepsi pil, estrogen dan klofibrat yang diketahui meningkatkan saturasi kolesterol bilier. Insiden pembentukan batu meningkat bersamaan dengan penambahan umur, karena bertambahnya sekresi kolesterol oleh hati dan menurunnya sintesis asam empedu juga meningkat akibat mal absorbsi garam-garam empedu pada pasien dengan penyakit gastrointestinal, pernah operasi resesi usus, dan DM.

C.     Manifestasi Klinik
Gejalanya bersifat akut dan kronis, Gangguan epigastrium : rasa penuh, distensi abdomen, nyeri samar pada perut kanan atas, terutama setelah klien konsumsi makanan berlemak / yang digoreng.
Tanda dan gejalanya adalah sebagai berikut :
1.       Nyeri dan kolik bilier, jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas, teraba massa padat pada abdomen, pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kanan atas yang menjalar kepunggung atau bahu kanan , rasa nyeri disertai mual dan muntah akan bertambah hebat dalam waktu beberapa jam sesudah makan dalam porsi besar. Pasien akan gelisah dan membalik-balikkan badan, merasa tidak nyaman, nyerinya bukan kolik tetapi persisten. Seorang kolik bilier semacam ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding adomen pada daerah kartilago  kosta sembilan dan sepuluh bagian kanan, sehingga menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika inspirasi dalam.
2.       Ikterus. Biasanya terjadi obstruksi duktus koledokus. Obstruksi pengaliran getah empedu keduodenum akan menimbulkan gejala yang khas : getah empedu tidak dibawa keduodenum tetapi diserap oleh darah sehingga kulit dan mukosa membran berwarna kuning, disertai gatal pada kulit.
3.       Perubahan warna urine tampak gelap dan feses warna abu-abu serta pekat karena ekskresi pigmen empedu oleh ginjal.
4.       Terjadi defisiensi vitamin ADEK. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. Jika batu empedu terus menyumbat saluran tersebut akan mengakibatkan abses, nekrosis dan perforasi disertai peritonitis generalisata.

D.     Etiologi
1.       Statis cairan empedu
2.       Infeksi kuman (E.Coli, klebsiella, Streptokokus, Stapilokokus, Clostridium).
3.       Iskemik dinding kandung empedu.
4.       Kepekatan cairan empedu.
5.       Kolesterol.
6.       Lisolesitin.
7.       Prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti reaksi supurasi dan inflamasi.

E.     Pemeriksaan Penunjang
1.       laboratorium : lekositosis, blirubinemia ringan, peningkatan alkali posfatase.
2.       USG: dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koledokus yang mengalami dilatasi, USG mendeteksi batu empedu dengan akurasi 95%.
3.       CT Scan Abdomen :
4.       MRI.
5.       Sinar X abdomen
6.       Koleskintografi / Pencitraan Radionuklida: preparat radioaktif disuntikkan secara intravena. Pemeriksaan ini lebih mahal dari USG, waktu lebih lama, membuat pasien terpajar sinar radiasi, tidak dapat mendeteksi batu empedu.
7.       Kolesistografi: alat ini digunakan jika USG tidak ada / hasil USG meragukan.

F.      Penatalaksanaan
1.       Non Pembedahan (farmakoterapi, diet)
a.       Penatalaksanaan pendukung dan Diet adalah: istirahat, cairan infus, NGT, analgetik dan antibiotik, diet cair rendah lemak, buah yang masak, nasi, ketela, kentang yang dilumatkan, sayur non gas, kopi dan teh.
b.      Untuk makanan yang perlu dihindari sayur mengandung gas, telur, krim, daging babi, gorengan, keju, bumbu masak berlemak, alkohol.
c.       Farmakoterapi asam ursedeoksikolat (urdafalk) dan kenodeoksiolat (chenodiol, chenofalk) digunakan untuk melarutkan batu empedu radiolusen yang berukuran kecil dan terutama tersusun dari kolesterol. Jarang ada efek sampingnya dan dapat diberikan dengan dosis kecil untuk mendapatkan efek yang sama. Mekanisme kerjanya menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya sehingga terjadi disaturasi getah empedu. Batu yang sudah ada dikurangi besarnya, yang kecil akan larut dan batu yang baru dicegah pembentukannya. Diperlukan waktu terapi 6 – 12 bulan untuk melarutkan batu.
d.      Pelarutan batu empedu tanpa pembedahan : dengan cara menginfuskan suatu bahan pelarut (manooktanoin / metil tersier butil eter ) kedalam kandung empedu. Melalui selang / kateter yang dipasang perkuatan langsung kedalam kandung empedu, melalui drain yang dimasukkan melalui T-Tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan, melalui endoskopi ERCP, atau kateter bilier transnasal.
e.       Ektracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL). Metode ini menggunakan gelombang kejut berulang yang diarahkan pada batu empedu dalam kandung empedu atau duktus koledokus untuk memecah batu menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut tersebut dihasilkan oleh media cairan oleh percikan listrik yaitu piezoelektrik atau muatan elektromagnetik. Energi disalurkan kedalam tubuh lewat rendaman air atau kantong berisi cairan. Setelah batu pecah secara bertahap, pecahannya akan bergerak  perlahan secara spontan  dari kandung empedu atau duktus koledokus dan dikeluarkan melalui endoskop atau dilarutkan dengan pelarut atau asam empedu peroral.

2. Pembedahan
a. Intervensi bedah dan sistem drainase.
b. Kolesistektomi : dilakukan pada sebagian besar kolesistitis kronis / akut. Sebuah drain ditempatkan dalam kandung empedu dan dibiarkan menjulur keluar  lewat luka operasi untuk mengalirkan darah, cairan serosanguinus, dan getah empedu kedalam kassa absorben.
c. Minikolesistektomi : mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4 cm, bisa dipasang drain juga, beaya lebih ringan, waktu singkat.
d. Kolesistektomi laparaskopi
e. Kolesistektomi endoskopi: dilakukan lewat luka insisi kecil atau luka tusukan melalui dinding abdomen pada umbilikus


3.  Pendidikan pasien pasca operasi :
a.       Berikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala komplikasi intra abdomen yang harus dilaporkan : penurunan selera makan, muntah, rasa nyeri, distensi abdomen dan kenaikan suhu tubuh.
b.       Saat dirumah perlu didampingi dan dibantu oleh keluarga selama 24 sampai 48 jam pertama.
c.       Luka tidak boleh terkena air dan anjurkan untuk menjaga kebersihan luka operasi dan sekitarnya
d.      Masukan nutrisi dan cairan yang cukup, bergizi dan seimbang
e.       Anjurkan untuk kontrol dan minum obat rutin.

G.     Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul:
1.       Nyeri Akut b/d agen injuri fisik
2.       Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan nutrisi, faktor biologis
3.       Risiko infeksi b/d imunitas tubuh menurun, terpasangnya alat invasif.
4.       Kurang perawatan diri b/d kelemahan
5.       Kurang Pengetahuan tentang penyakit, diet dan perawatannya b/d mis interpretasi informasi

RENPRA CHOLELITIASIS

DIAGNOSA
1.     Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan)
2.     Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlbihan (mual, muntah, drainase selang yang berlebihan)
3.     Ketidakseimbangan nutrisi behubungan dengan keditakmampuan untuk ingesti dan absorbsi makanan

INTERVENSI

Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
1
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan)

meminimalkan/menghilangkan nyeri

a. Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetep, kolik, hilang timbul)





b. Catat respon terhadap obat, dan laporkan kepada dokter jika nyeri hilang






c. Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman






d. Gunakan sprei halus/katun; cairan kalamin; minyak mandi (alpha keri); kompres dingin/lembab sesuai indikasi

e. Kontrol suhu lingkungan



f. Dorong menggunakan .teknik relaksasi, contoh bimbing imajinasi, visualisasi, latihan jalan napas dalam. Berikan aktivitas senggang.

g. Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering



 h. Pertahankan status puasa, masukan/pertahankan penghisapan NG sesuai indikasi.

membantu membedakan penyebaab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi:

 nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut

tiarh baring pada posisi Fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen; namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alami

menurunkan iritasi/kulit kering dan sensasi gatal




dingin pada sekitar ruangan membantu meminimalkan ketidaknyamanan kulit

meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping.



membantu dalam menghilangkan cemas dan memusatkan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri.

membuang secret gaster yang merangsang pengluaran kolesistokinin dan kontraksi kandung empedu

2.
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlbihan (mual, muntah, drainase selang yang berlebihan)


meningkatkan homeostatis dan memenuhi kebutuhan cairan
a. Perhatikan masukan dan haluaran akurat, pertahankan haluaran kuran dari masukan, peningkatan berat jenis urine. Kaji memberan mukosa/kulit, nadi perifer, dan pengisian kapiler.

 b. Awasi tanda/gejala peningkatan/berlanjutnya mual/muntah, kram abdomen, kelemahan kejang, kejang ringan, kecepatan denyut jantung tak teratur, parestesia, hipoaktif atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan

c. Hindarkan dari lingkungan yang berbau



d. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut; berikan minyak


e. Gunakan jarum kecil untuk injeksi dan melakukan tekanan pada bekas suntikan lebih lama dari biasanya

f. Kaji perdarahan yang tidak biasanya, contoh perdarahan terus menerus pada sisi injeksi, mimisan, perdarahan gusi, ekimosis, petekie, hematemesis/melena.


g. Pertahankan pasien puasa sesuai keperluan

 h. Masukkan selang NG, hubungkan ke penghisap dan pertahankan patensi sesuai indikasi

memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.




muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan pemasukan oral dapat menimbulkan defisit natrium, kalium, dan klorida.



menurunkan rangsangan pada pusat muntah



menurunkan kekeringan memberan mukosa, menurunkan resiko perdarahan oral

menurunkan trauma, resiko perdarahan/pembentukan hematoma.


protrombin darah menurun dan waktu koagulasi memanjang bila aliran empedu terhambat, meningkatkan resiko perdarahan/hemoragi.


menurunkan seksresi dan motalitas gaster

memberikan istirahat pada traktus GI

3
Ketidakseimbangan nutrisi behubungan dengan keditakmampuan untuk ingesti dan absorbsi makanan

memenuhu kebutuhan nutrisi
a. Kaji distensi abdomen, bertahak, berhati-hati




 b. Perkirakan/hitung pemasukan kalori. Jaga komentar tentang napsu makan sampai minimal.




c. Timbang sesuai indikasi



d. Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai.

.
e. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau.

f. Berikan kebersihan oral sebelum makan


 g. Tawarkan minuman seduhan saat makan, bila toleran






h. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

tanda nonverbal ketidaknymanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas.

mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi. Berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan.

mengawasi keefektifan rencana diet


melibatkan pasien dalam pencernaan, memampukan pasien memiliki rasa control dan mendorong untuk makan


untuk meningkatkan napu makan/menurunkan mual

mulut yang bersih meningkatkan napsu makan

dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas. Catatan: mungkin dikontraindiksikan bila menyebabkan pembentukan gas/ketiknyamanan gaster

membantu dalam mengeluarkan flatus, menurunkan distensi abdomen. Mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi (contoh pneumonia, tromboflebitis).







IMPLEMENTASI
no
No Diagnosa
Implementasi
Evaluasi Tindakan
Paraf


a.Mengobservasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetep, kolik, hilang timbul)

b. Mencatat respon terhadap obat, dan laporkan kepada dokter jika nyeri hilang

c. Meningkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman

d. menggunakan sprei halus/katun; cairan kalamin; minyak mandi (alpha keri); kompres dingin/lembab sesuai indikasi

e. Mengontrol suhu lingkungan


f. Mendorong menggunakan .teknik relaksasi, contoh bimbing imajinasi, visualisasi, latihan jalan napas dalam. Berikan aktivitas senggang.

g. Menyediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering

h. Mempertahankan status puasa, masukan/pertahankan penghisapan NG sesuai indikasi.

Dapat membedakan penyebab nyeri




Nyeri berat belum hilang




Pasien merasa nyaman dengan posisi semi powler


Sensasi gatal pada kulit pasien berkurang






Suhu dingin dapat mengurangi ketidaknyamanan  kulit pasien


Mengurangi kepanikan pasien





Pasien kembali fokus pada perhatian yang dapat mengurangi nyeri


Secret gester pasien dapat dibuang






a. Memperhatikan masukan dan haluaran akurat, pertahankan haluaran kuran dari masukan, peningkatan berat jenis urine. Kaji memberan mukosa/kulit, nadi perifer, dan pengisian kapiler.

 b. Mengawasi tanda/gejala peningkatan/berlanjutnya mual/muntah, kram abdomen, kelemahan kejang, kejang ringan, kecepatan denyut jantung tak teratur, parestesia, hipoaktif atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan

c. Menghindarkan dari lingkungan yang berbau



d. Melakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut; berikan minyak


e. Menggunakan jarum kecil untuk injeksi dan melakukan tekanan pada bekas suntikan lebih lama dari biasanya

f. Mengkaji perdarahan yang tidak biasanya, contoh perdarahan terus menerus pada sisi injeksi, mimisan, perdarahan gusi, ekimosis, petekie, hematemesis/melena.


g. Mempertahankan pasien puasa sesuai keperluan

 h. Memasukkan selang NG, hubungkan ke penghisap dan pertahankan patensi sesuai indikasi

Mengetahui informasi tentang volume cairan pasien







defisit natrium, kalium, dan klorida pasien bertambah









Muntah pasien berkurang




 kekeringan memberan mukosa dan resiko perdarahan oral pada pasien dapat menurun

trauma, resiko perdarahan/pembentukan hematoma pada pasien tidak terlihat



protrombin darah menurun.









 seksresi dan motalitas gaster menurun


 traktus GI dapat beristirahat













a. Mengkaji distensi abdomen, bertahak, berhati-hati

 b. Memperkirakan/hitung pemasukan kalori. Jaga komentar tentang napsu makan sampai minimal.


c. Menimbang sesuai indikasi


d. Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai.

.e. Memberikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau.

f. Memberikan kebersihan oral sebelum makan

g. Menawarkan minuman seduhan saat makan, bila toleran


h. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

Kebutuhan nutrisi terpenuhi




Pemenuhan kalori tercukupi





Rencana diet pasien lebih efektif


Nafsu makan pasien bertambah






Nafsu makan pasien meningkat dan rasa mual berkurang


Kebutuhan higine terpenuhi



Menurunkan resiko mual





Flatus dapat keluar dan kurangnya distensi abdomen


EVALUASI
Pukul
No Diagnosa
Evaluasi
Paraf

1
S : Pasien mengatakan nyeri yang di rasakan berkurang

O : Wajah pasien terlihat lebih tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P :n dilanjutkan dengan intervensi
1.     Kaji ulang skala nyeri
2.     Penuhi kebutuhan nutrisi
3.     Berikan posisi semi poeler



2

S :pasien mengatakan rasa mual sudah tidak  di alami lagi

O :

A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan


3
S : pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai bertambah

O : pasien sudah mau makan

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar